心腔内超声心动图指导下房颤射频消融术与房颤普通射频消融术有效性及手术风险回顾性研究

张文航  巩亮  钱宇  黄晓霞 

遵义医科大学第二附属医院  贵州 遵义 563000

目的：探索心腔内超声心动图( Intracardiac echocardiography，ICE)指导下房颤射频消融术与房颤普通射频消融术有效性及手术风险。方法：采用回顾性研究队列设计，将2020年1月至2023年12月在我院心内科行房颤射频消融术的82例患者为研究对象，根据患者是否使用心腔内超声心动图指导分为ICE组(n = 39例)和非ICE组(n = 43例)，对比2组患者心功能指标、手术效率及患者预后。结果：

ICE组患者LVEF、BNP、LAD及NYHA分级心功能指标均优于非ICE组，P＜0.05；在手术效率方面，ICE组消融总时间低于非ICE组[（59.24±6.38）min VS.（71.39±5.64）min，P=0.005]；ICE组的放射暴露时间和放射暴露量均优于非ICE组[(7.71±3.27) min VS.(10.16±3.42)min，P=0.001；(21.43±5.76)mGy VS.(180.34±29.51)mGy，P＜0.001]；ICE组3个月内患者复发率及再入院率为17.94%和12.82%，低于非ICE组的25.58%和20.93%，有下降趋势。结论：ICE指导下经导管房颤射频消融术在改善心功能方面临床效果显著，具有更高消融效率，减少放射暴露，手术风险低高且预后良好，值得临床应用。

关键词：房颤；心腔内超声心动图；房颤射频消融；心功能；消融效率；安全性

1 背景

房颤(Atrial fibrillation，AF)是一种以快速无序的小幅颤动为特征的心房收缩和舒张，使心房泵血功能恶化或丧失，是临床上最常见的持续性心律失常。全球最新的心血管疾病统计结果显示，中国房颤患者约487万，全球患病率超过3300万，患病率日益升高[1]。房颤诱发是心房底物变化、自主神经系统活动改变以及各种心律失常触发因素之间复杂相互作用的结果，其最佳治疗策略仍然是临床医生面临的严峻挑战。在过去二十年间，房颤治疗管理方面取得了一系列突破性进展。非维生素K拮抗剂口服抗凝药的应用改变了华法林抗凝的治疗格局，更新一代口服抗凝药Ⅹa因子抑制剂利伐沙班等为房颤抗凝领域带来新的革命[2]。对于目前不能从药物中获益或不愿接受药物治疗的房颤患者，导管射频消融已经成为房颤节律控制的有效治疗策略。既往研究显示[3]，导管射频消融可提高窦性心律维持率，改善心脏功能，然而消融术后会有一定复发率，总体治疗率仍未达预期水平。心腔内超声心动图 (Intracardiac echocardiography，ICE) 作为国际心脏介入领域一项新兴技术，可探清心脏内部细微结构，具有直视穿刺、实时监测等优势，为不能从药物中获益或无法耐受食管超声的房颤患者，提供新的治疗方案。并且，ICE引导可实现零射线心律失常介入手术，避免X射线的影响，为孕妇和儿童患者以及医护人员带来福音。本研究对我院心内科行ICE指导下房颤射频消融术及房颤普通射频消融术的82例患者进行了回顾性研究，旨在进一步分析ICE指导下房颤射频消融术的有效性及手术风险，现报告如下。

2 资料与方法

2.1 研究对象

应用回顾性队列研究设计，收集2020年1月至2023年12月在我院心内科经射频消融术治疗的AF患者为研究对象，改研究经过医院伦理委员会批准通过。纳入标准:①符合AF诊断标准者；②临床资料完整患者；③住院期间首次行导管射频消融术患者。排除标准：①经房颤外科手术患者；②经房颤冷冻球囊消融术患者；③有AF导管消融史者；④术后失访患者。共82例患者符合纳排标准，根据导管射频消融治疗过程中是否使用ICE分为ICE组与非ICE组，记录两组患者的各项基线资料、消融情况、心脏功能及术后随访结果。

2.2 方法

两组患者射频消融治疗前停用抗心律失常药物，术前3周抗凝治疗，并完成血常规、肝肾功能、电解质及CT检查。术前72h行胸腔超声心动图检查，排除心房血栓。局麻下开展消融手术，过程中给予枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）0.001-0.002 mg/kg及咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字 H20031071)0.10-0.15 mg/kg,使患者清醒镇痛。三维电解剖标测系统标测和消融，根据患者房颤类型行肺 PVI 或PVI plus。非ICE组用压力导管建模及消融。ICE 组采用 SOUND STARⒸ构建左心房模型并行房间隔穿刺，房颤消融在压力导管及消融指数指导下进行，功率为25-35W, 盐水灌注速度17-30ml/min, 温度上限预设为45℃，预设前壁消融指数400-600、后壁消融指数400-450。对于非阵发性AF患者,在肺静脉电隔离基础上从其他部位开展消融，如消融后如仍为AF心律，则同步电复律干预。如消融后 AF转复，则需进一步明确其性质,对心律失常起源部位消融。当肺静脉内电位完全消失，起搏验证左心房与肺静脉间传导双向阻滞，30 min 后肺静脉与左房间电传导未恢复做为导管消融终点。如遇有肺静脉兴奋灶，则需要标测及消融。

根据AF患者心功能情况决定术后是否需给予抗心律失常药物，如左心房存在大片低电压区，术后给予胺碘酮治疗。所有患者术后常规口服抗凝药至少2个月。无房颤复发前提下，消融术后3个月CHA2 DS2-VASc评分≤1的患者，可 停用抗凝药，CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，术后长期应用抗凝药。

患者术后1及3个月行门诊或电话随访，在常规检查 12 导联心电图，患者出现房颤症状时，额外行24h动态心电图检测。

2.3 观察指标

①比较两组AF患者治疗六个月后心功能指标，主要包括左心室射血分数（LVEF）、B型利尿钠肽（BNP）、左心房内径(LAD)及纽约心脏病学会心功能（NYHA）分级。

②比较两组患者治疗过程中手术效率，主要包括消融总时间、肺静脉单圈隔离率、放射暴露量及放射暴露时间。

③比较两组AF患者预后效果，记录AF患者复发及再入院情况。

2.4 统计学方法

本研究数据应用SPSS24.0软件分析，计数资料以百分数表示，行χ2检验，计量资料以平均值±标准差表示，行t检验，P＜0.05表示组间有显著差异。

3.结果

3.1 基线资料

本研究共纳入AF患者82例，其中ICE组39例，包括男22例，女17例，年龄（64.58±10.34）岁，BMI体重指数（23.11±4.37）kg/m2，持续性房颤21例，阵发性房颤18例。非ICE组AF患者43例，包括男23例，女20例，年龄（66.23±11.87）岁，BMI体重指数（22.96±3.65）kg/m2，持续性房颤19例，阵发性房颤24例。两组各项基线资料特征比较，差异无统计学意义，见表1。

表1：两组患者基线资料比较

	ICE组 (n=39)	非ICE组(n=43)	χ2 /t	P
性别 [n(%)]			0.071	0.791
男	22 (56.4%)	23 (53.5%)
女	17(43.6%)	20 (46.5%)
年龄 (x±s, y)	64.58±10.34	66.23±11.87	-0.668	0.506
BMI（kg/m2）	23.11±4.37	22.96±3.65	0.169	0.866
类型 [n(%)]			0.764	0.382
持续性房颤	21 (53.8%)	19 (44.2%)
阵发性房颤	18 (46.3%)	24 (55.8%)

3.2 两组患者治疗后心功能指标比较

ICE指导下房颤射频消融术治疗AF患者的LVEF、BNP、LAD及NYHA分级等各项心功能指标均优于未经ICE指导的普通射频消融术患者，且差异具有统计学意义，见表2：

表2：两组患者心功能指标比较 [(x±s),n]

组别	例数（n）	LVEF(%)	BNP（pg/ml）	LAD(mm)	NYHA(级)
ICE组	39	60.24±10.65	321.26±34.56	42.37±3.64	1.89±0.67
非ICE组	43	49.26±11.74	369.47±41.32	45.26±4.98	2.31±0.82
t	-	4.419	-5.698	-2.974	-2.524
P	-	＜0.001	＜0.001	0.004	0.014

3.3 两组患者手术效率比较

ICE组消融总时间为（59.24±6.38）min，短于非ICE组的（71.39±5.64）min，P=0.005；肺静脉单圈隔离比例为64.10%，显著高于非ICE组的25.58%，P＜0.001；在放射暴露方面，ICE组的放射暴露时间和放射暴露量均优于非ICE组[(7.71±3.27)min VS.(10.16±3.42)min，P=0.001；(21.43±5.76)mGy VS.(180.34±29.51)mGy，P＜0.001]，见表3：

组别	例数（n）	消融总时间(min)	肺静脉单圈隔离例数（n）	放射暴露时间（min）	放射暴露量（mGy）
ICE组	39	59.24±8.38	25(64.10%)	7.71±3.27	21.43±5.76
非ICE组	43	65.39±10.64	11(25.58%)	10.16±3.42	180.34±29.51
t/χ2	-	-2.887	12.322	-3.308	-33.045
P	-	0.005	＜0.001	0.001	＜0.001

表3：两组患者手术效率比较 [(x±s),n(%),n]

3.4 两组患者预后效果比较

在患者预后方面，ICE组3个月内患者复发率为17.94%，再入院率为12.82%，低于非ICE组的25.58%和20.93%，差异无统计学意义，但有下降趋势，见表4：

表4：两组患者预后效果比较 [n，%]

组别	例数（n）	复发（n,%）	再入院（n,%）
ICE组	39	7（17.94）	5（12.82）
非ICE组	43	11（25.58）	9（20.93）
χ2	-	0.695	0.950
P	-	0.404	0.330

4 讨论

AF是临床上最常见的心律失常，其与死亡、中风和外周栓塞发病风险增加有关[4]。据不完全统计显示，我国的房颤发病率为0.5%-1%，且与年龄密切相关，60岁以上AF发病率升至5%，80岁以上老年人发病率更是跃升至8%-10%[5]。基于我国的人口数量及人口老龄化程度加剧，可以预见未来AF的发病率将会进一步提升,严重威胁人们的生命健康。近些年，人们对AF发病机制的认知不断更新，目前已证实房颤发生的的病理生理机制与结构重构、自主神经系统重构、氧化应激及炎症刺激等因素相关[6]，抗凝、转复和维持窦性心律及控制心室率是房颤的主要治疗手段[7]。随着医疗技术水平不断进步，射频消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗策略，因其安全且有效性而被广泛应用[8]。近年来，AF导管射频消融复杂程度不断提高，ICE作为一种独立成像手段指导AF射频消融受到医护人员重点关注。前人研究[9]已经证实其在减少放射暴露方面优势显著，并且其实时指导功能对治疗过程中解剖圈定、导管定位及接触判断也非常有帮助。

本研究结果表明，在AF患者心功能改善方面，与行普通射频消融术患者相比，ICE指导下房颤射频消融术治疗患者的LVEF、BNP、LAD及NYHA分级等各项心功能指标均有所改善（P＜0.05）。且经ICE指导下房颤射频消融术治疗的手术效率显著提高，放射暴露量仅为（21.43±5.76）mGy，显著低于非ICE组的（180.34±29.51）mGy，P＜0.001，射线暴露的降低有助于保护医务人员及患者免受放射性损伤，手术风险更低，符合绿色电生理理念。在患者预后方面，ICE指导下房颤射频消融术治疗可降低患者复发率及再入院率，改善AF患者预后。本研究结果与柴虹等人的研究结果类似，与其相比，本研究增加了AF患者心功能指标比较，更加全面验证了ICE指导下的房颤射频消融术的临床疗效。

综上，ICE引导下房颤导管消融术可显著改善AF患者心功能，提高消融效率且安全可靠，建议临床推广。

参考文献：

[1]Parameswaran R, Al-Kaisey AM, Kalman JM. Catheter ablation for atrial fibrillation: current indications and evolving technologies. Nat Rev Cardiol. 2021 Mar;18(3):210-225. doi: 10.1038/s41569-020-00451-x. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33051613.

[2]李含,蔡薇.心房颤动的发病机制及治疗进展[J].实用心电学杂志,2024,33(01):87-92.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2024.01.020.

[3]王小磊.导管射频消融术治疗房颤的效果分析[J].中国现代药物应用,2023,17(20):46-48.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2023.20.011.

[4]Andersen JH, Andreasen L, Olesen MS. Atrial fibrillation-a complex polygenetic disease. Eur J Hum Genet. 2021 Jul;29(7):1051-1060. doi: 10.1038/s41431-020-00784-8. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33279945; PMCID: PMC8298566.

[5]中国心血管健康与疾病报告编写组．中国心血管健康与疾病报告2022概要［J］． 中国循环杂志，2023，38(6):583－612．

[6]李倩,孙超峰.心房颤动发病机制的相关研究进展[J/OL].心脏杂志,2024(02):1-6[2024-02-29].http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1268.r.20231115.0908.002.html.

[7]潘观豪,何新兵,李钰滢.心房颤动的发病机制及中西医治疗研究进展[J].内蒙古中医药,2023,42(10):101-104.DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2023.10.019.

[8]张艺民,张俊蒙.心房颤动治疗的新技术和新理念[J].中国循证心血管医学杂志,2023,15(09):1150-1152.

[9]黄淑铉,林丽卿,佘火标等.超声心动图在心房颤动综合管理中的应用进展[J].中国医学前沿杂志(电子版),2023,15(12):84-90.

[10]柴虹,舒茂琴,蒋周芩等.心腔内超声心动图下经导管房颤射频消融术有效性及安全性的回顾性队列研究[J].陆军军医大学学报,2023,45(20):2159-2164.DOI:10.16016/j.2097-0927.202306048.