一例心绞痛伴高脂血症患者降脂治疗的病例分析

杨坤良

广南县中医医院  663300

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，居民不健康生活方式日益突出,心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著,发病率仍持续增高。目前,中国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为46.66%,城市为43.81%[1]。冠心病是心血管疾病中最常见的一种类型，血脂异常是其最重要的危险因素。因此有效控制血脂异常，对冠心病的防控具有重要意义。本文对一例冠心病患者的降脂治疗过程进行分析讨论，旨在为临床合理降脂用药提供信息参考。

1病史资料

1.1病历概况

患者男性，52岁，体重指数26.4kg/m2，因“反复胸闷，气短10余年”入院。患者于2012年、2016年分别植入支架各一枚，术后规律服用冠心病二级预防药物。2022年再次因急性心梗于RCA病变处植入一枚支架。出院后规律抗血小板、调脂（瑞舒伐他汀钙片5mg）治疗。患者既往住院血脂检查结果均偏高，有痛风史四年，未规律服药，无其它药物过敏及家族遗传史。此次为进一步诊治到我院就诊。入院诊断：1.心绞痛 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.冠状动脉支架植入后状态 4痛风 5.高脂血症。

1.2诊疗经过

患者入院当天晚给予给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板、瑞舒伐他汀钙片（10mg）调脂、尼可地尔改善缺血症状、培哚普利抑制心室重构、PPI抑酸护胃及中成药治疗，完善胸片、心脏彩超、血、尿、粪常规、血生化、甲功，动态心电图等相关检查。患者次日胸闷、气促症状较前缓解，检查结果回示：肝功能正常，肌酐144umol/L，尿酸517umol/L，总胆固醇6.58mmol/L、甘油三酯8.65mmol/L、低密度脂蛋白3.79mmol/L、动脉硬化指数5.33，余指标正常。常规心脏彩超常规心脏彩超:双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉内中膜增厚，多发斑块形成。将患者降脂方案调整为阿托伐他汀钙片20mg+非诺贝特胶囊0.1g。第三日行冠脉造影术+PCI术，于LAD植入3枚支架治疗。术后患者胸闷、气促症状明显缓解，并将培哚普利调整为沙库巴曲缬沙坦+达格列净片，加用阿利西尤单抗注射液降脂。第六日患者术后恢复良好，复查结果较前无特殊，病情稳定予以出院。

2分析与讨论

2.1冠心病与血脂异常的关系

高脂血症是导致动脉粥样硬化进而形成心脑血管事件的主要因素之一，有效防治血脂异常是预防心脑血管疾病的重要途径[2]。低密度脂蛋白（LDL-C）的沉积是动脉粥样硬化形成的病理基础，它的最主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，是动脉粥样硬化形成的最重要的一种脂蛋白。LDL-C 升高会导致心血管内皮功能的损伤，内皮功能受损后，驻留在血管内皮下的巨噬细胞会吞噬 LDL-C，形成“泡沫细胞”。LDL-C经氧化后可形成氧化型低密度脂蛋白，它更易进入动脉血管壁内，并在血管壁内沉积下来，日积月累就导致了心血管疾病的发生。LDL-C升高还可导致脑卒中和外周动脉病等致死致残的严重性疾病[3]。TG在血中处于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式运输。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化。也有研究提示，TG升高很可能通过影响低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的结构而发挥致动脉粥样硬化作用[4]。该患者血脂控制不达标可能是导致患者多次出现病情反复的原因之一。因此对该患者进行严格的血脂管理对病情的控制有重要作用。

2.2患者血脂调整方案分析

患者从2012年起到本次就诊多次住院，每次入院时检查结果均提示血脂高，提示患者血脂并未得到有效控制。该患者入院前降脂药物瑞舒伐他汀钙片5mg，结合就诊前血脂控制情况，经验性增加药物剂量至10mg。入院次日患者血脂检查指标明显超过正常值，超声结果也提示多发斑块形成。患者属ASCVD极高危人群[5]，按中国超高危ASCVD患者的风险分层[6]，患者多次严重的ASCVD事件、近期发生过ACS、心肌梗死史，至少3个高风险因素，有充分强化他汀治疗的证据。专家共识[6]对符合中国超高危ASCVD 定义的患者，LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4mmol/L以下且较基线降幅超过50%，甚至可考虑进一步降至1.0mmol/L。患者临床调脂达标首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量[5]。他汀类药物是防治冠心病的基础用药，通过抑制胆固醇合成过程中的限速酶HMG-CoA还原酶的活性，使胆固醇的合成减少，同时可增加肝脏LDL受体的合成。主要降低血LDL-C和TC水平，还可降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C[3]。患者肌酐与尿酸偏高，因此选择中等剂量阿托伐他汀，该药对肾功能不好的患者不必调整药物剂量，且对患者尿酸有降低的作用[8]。患者甘油三酯6.65mmol/L，

是导致心血管事件发生的又一重要危险因素，甘油三酯≥5.65 mmol/L应立即启动降低TG的药物治疗，以预防急性胰腺炎，推荐贝特类药物作为以降低TG为主要治疗目标时的首选药物[7]。患者应用他汀+非诺贝特的治疗方案可有效降低患者的血脂水平，又能兼顾患者肾功能及尿酸情况，应用合理。患者术后加用阿利西尤单抗注射液治疗，该药属于PCSK9抑制剂，通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。患者血脂长期控制不佳，为了巩固和增强调脂的疗效，故联用PCSK9抑制剂。住院第六日复查结果示患者血脂水平在不断地下降，整个治疗过程中均未出现不良反应，降脂治疗方案无论是药物选择、剂量还是联合用药均符合指南推荐，并且取得了不错的效果。

3小结与体会

对伴有多种病情且病情反复发作的患者，积极寻找病因并干预高危因素，才能达到治疗目标并减少病情发作。临床药师应推荐对患者其它疾病影响较小或有益的药物，做好患者的用药教育及药学监护，鼓励患者出院后适当的运动、健康的饮食习惯及保持良好的生活，这些都有利于病情的康复和预后。在这个治疗过程中临床药师也在不断学习进步，为今后临床治疗方案推荐积累经验，保证安全有效合理的用药。

参考文献：

[1]《中国心血管健康与疾病报告2020》要点解读[J].中国心血管杂志,2021,26(03):209-218.

[2]安冬青,吴宗贵,梁春,林谦,刘中勇,刘红旭,邓悦,冼绍祥,王晓峰.血脂异常中西医结合诊疗专家共识[J].中国全科医学,2017,20(03):262-269.

[3]许鸣笛,汪莲开,张莉,等. 血脂异常与冠心病关系的研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2018,18(16):149-150. DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2018.16.064.

[4]中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组,中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识[J]. 中国心血管病研究,2011,9(9):641-646. DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2011.09.001.

[5]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J]. 中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2017.01.006.

[6]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20200121-00036.

[7]中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组,中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识[J]. 中国心血管病研究,2011,9(9):641-646. DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2011.09.001.

[8]米志宁,陈玉广,肖选华. 阿托伐他汀对高尿酸血症合并血脂异常患者尿酸及血脂水平的影响[J]. 中国医院用药评价与分析,2018,18(5):639-640,643. DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2018.05.024.

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