以资源为基础的医疗成本核算模型RBRVS及其应用推广

江百灵

上海国家会计学院，上海 201702

摘要：为了遏制过度医疗带来的医疗费用爆增和医疗资源错配带来医护人员两极分化，同时提高医疗机构的服务质量，美国于20世纪90年代推出以资源为基础的医疗成本核算方案，取得良好成效，我国借鉴该制度，也取得可喜成果，目前正在逐步完善。

关键词：RBRVS；医疗服务：成本核算

一、引言

随着人口老龄化加剧、各类疾病频繁爆发，医疗费用上涨、医疗资源错配与医保基金支付压力巨大的矛盾日益突出，因此，借鉴发达国家医疗成本管理的经验，结合我国具体国情加以消化吸收，改进我国医疗机构成本管理模式成为当务之急。

美国于20世纪90年代推出以资源为基础的医疗成本管理制度（Resource-Based Relative Value Scale，简称RBRVS）[1]，既遏制了过度医疗带来的医疗费用高涨问题，又较好提高医疗机构的服务质量，本文试对此进行解剖分析，以充分激发医疗机构的服务潜能，大大化解医疗费用上涨压力。

二、美国推出RBRVS成本核算制度的背景

20世纪60年代以来，随着人口老龄化和经济下行，美国医疗费用快速上升，另一方面，由于当时医疗体系偏重记录医务人员的手术类服务，而对非手术类医护服务却缺少相应的编码，导致做手术的医生收入很高，而非手术类医护服务收入很低，医院内部资源严重错配。

1985年美国国会立法决定改革医疗费用支付方式，并委托哈佛大学公共卫生学院承担此项工作，哈佛大学通过采集美国全国的医疗数据进行统计分析，最终提出以资源为基础的医疗成本管理模型RBRVS （Resource-Based Relative Value Scale），取得良好绩效，并被世界众多国家广为采用。

三、RBRVS医疗成本核算方法

RBRVS是指以资源消耗为基础，以相对价值为标准来支付医护人员薪酬的方法，主要是根据医护人员在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来测定其费用。

首先以某一项医疗服务项目成本为标准，确定其医疗项目的相对价值单位(RVU)，即为每一个当前医护环节术语代码建立一个对应的系数。

医疗项目成本核算主要包括三个部分：

（1）医师的工作总量（Total Work, TW），包括工作时间和劳动强度（强度包括三个层次：脑力消耗及临床判断，技术技能及体力消耗，承担风险的压力）；

医师的工作总量通常占总RVU的52%；医护工作量实行地区调整因子(WorkGPCI)，该地区调整因子通过人口普查数据获得，反映专业人员收入的地区差别系数；

（2）执业成本(PERVU)：例如办公室租金、员工薪资、设备材料等成本，通常占总RVU的44%；医护成本地区调整因子(PEGPCI)主要是考虑不同地区办公地点的租金及雇员工资的地区差异等；

（3）职业责任保险(PLIRVU)：为不同专业医疗事故责任保险费的均值，通常占总RVU的4%。职业责任保险地区调整因子(PLIGPCI)反映医疗事故责任保险费的地区差别系数。

其次，确定货币转换因子(CF)，即每一个单位医疗项目相对价值的价格，一般每年都会更新。[2]

最后，在总的支付额度控制下，通过公开竞争来调节项目的“工分”价值。如果某个项目RVU工分很高，来做这个项目的医生一定会增多，会导致该项目的数量增加，但总支付额度一定，该项目的RVU公分就会降低，医生获得的收益减少，最终导致该项目贬值，部分医生会减少该类项目手术操作，该项目价值又重新升高，该过程不断反复，经市场调节达到一个平衡状态。

医疗项目的相对值（RVU）是RBRVS体系的核心部分，其主要构成部分来自于涉及该体系的上述3个主要资源投入要素：一是医生的劳务点数或劳动价值点数（work RVU）；二是职业成本的点数（PERVU）；三是保险责任点数（PLIRVU）[3]。最终的薪酬支付模型表达如下：

RBRVS=(TW×GAFw)+(PE×GAFp)+(PLI×GAFi)，

而基于此薪酬模型的相应支付奖金公式为：

RBRVS 医师奖金=Σ(某医疗项目×奖金比率)- 医师可控直接成本[3]。

四、RBRVS医疗成本核算法在国内外的应用

RBRVS主要用于临床医师、护理人员、医技人员的薪酬支付。在临床医师中，RBRVS还特别关注老年科、全科医护人员劳动价值的度量[4]。

从诊疗服务类型来看，RBRVS在打破医疗专科之间界限的基础上，将实验室诊断与影像检查以外的诊疗服务划分为手术操作、非手术操作两类，前者主要包括手术、检验检查等有创类诊疗服务；后者主要包括开展诊断、咨询和教育、制定护理策略、跟进治疗等，这类服务实际存在于所有专科的诊疗服务之中。[5]

为了达到美国国会要求的“预算中立”目标，RBRVS还设计了RVUs、CF、预算中性调节因子(BNF)等有助于预算目标实现的调节工具，并由CMS、RUC定期回顾与动态调整，从而较好达到“预算中立”这一政策目标

[6]。

1989年12月，国会通过了布什总统签署的《综合预算协调法案》，将RBRVS作为美国政府支付医师费的工具，并由美国卫生保健财政管理局具体监督执行[7]。

基于RBRVS的原理，根据医师投入水平确定各医疗项目的医师分配比例，较好化解了医护人员与医院之间的矛盾；基于按资源消费量补偿、按贡献分配的原则，以收入积分作为科室内部分配的基础，化解了医护人员与科室之间的矛盾。

RBRVS增加了非手术操作类服务的程序编码CPT，使得医务人员不必要为了创收而多做手术治疗，既避免过度医疗带来的医护费用爆增，又保障医护人员的收入。

RBRVS通过缩小手术与非手术操作类专业医护人员之间的收入差距，也使得更多的医务人员愿意从事全科或老年科工作，较好的促进疾病预防和慢性疾病管理。

现在RBRVS不仅在美国被广泛采用，而且日本、新加坡、加拿大等都积极引入RBRVS改进医疗机构成本管理和医疗费用结算。

中国台湾地区于20世纪90年代引入RBRVS后，探索出医师费制度，解决了不同年资的医师之间矛盾和医疗与教学、科研、管理之间的矛盾。

RBRVS引入我国医院后，一方面通过点值法纠正医疗项目收费价格不合理现象，另一方面规避医护项目收费与医护人员收入挂钩的风险[8]，并与按照项目实施医保后付制度相契合，鼓励医护人员“多做项目多得益”，RBRVS非常适合按项目付费，会刺激医院和医护人员多做医疗收费高的医疗项目，多做医疗项目就会增加相应的收入，可以大大调动医院和医护人员的积极性。[9]

2023年国家卫生健康委又借鉴RBRVS，发布《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》。《项目技术规范》包括前言、使用说明、正文3部分，正文总体框架包括综合、诊断、治疗、康复和中医等5类，细分为综合医疗、病理学诊断、实验室诊查、影像学诊查、临床诊查、临床手术、临床非手术治疗、临床物理治疗、康复理疗、中医医疗和辅助操作共11章。该规范的发布，不仅有利于改进各地医疗机构的成本管理，促进医疗机构健康发展，也有利于维护民众利益。

在中国大陆实施RBRVS的医院中，华西医院、中山大学附属肿瘤医院、山东千佛山医院分别结合各自医院情况形成独特的RBRVS医疗成本管理模式。

上述医院实行RBRVS以后，医院效益、服务质量、职工收入等方面都有明显的提高，目前国内各地越来越多的医疗机构开始推广应用RBRVS医疗成本核算模式。

参考文献：

[1] 欧阳明,刘剑龙,蔡艳姬,范阳东,赵丽霞,黄逸辉.基于DRG和RBRVS的按病种价值定价理论研究[J].卫生软科学,2022,36(01):8-11.

[2] 戴德.医疗服务价格动态调整机制国内外比较与启示[J].现代经济探讨,2020(05):126-132.

[3] The Relative Value Unit: History, Current Use, and Controversies[J].Amanjit Baadh,Yuri Peterkin,Melanie Wegener,Jonathan Flug,Douglas Katz,Jason C. Hoffmann. Current Problems in Diagnostic Radiology.2016(2).

[4] Kern Lisa M,Rajan Mangala,Pincus Harold A,Casalino Lawrence P,Stuard Susan S. Health Care Fragmentation in Medicaid Man－aged Care vs. Fee-for-Service[J]. Population health management,2019.

[5] 欧阳明,刘剑龙,蔡艳姬,范阳东,赵丽霞,黄逸辉.基于DRG和RBRVS的按病种价值定价理论研究[J].卫生软科学,2022,36(01):8-11.

[6] 朱先,向前.基于RBRVS与DRGs视角的按病种付费模式探讨[J].卫生经济研究,2020,37(01):32-34.

[7] 王海银,王美凤,程文迪,金春林.美国识别和调整不合理医疗服务价格的机制、实践及启示[J].中国卫生经济,2019,38(06):94-96.

[8] 谭华伟,张培林,皮星,程伟,张云,彭琳,王彩云,林子,陈菲,放雄鹰.医疗服务成本支撑支付价格形成的现实困境与实践路径[J].卫生经济研究,2021,38(10):8-13.

[9] 龙岳华,徐甜甜,李姗姗,欧阳明.基于RBRVS与DIP的三级公立医院绩效管理改进策略研究[J].卫生经济研究,2023,40(01):82-85.