质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析

仇联  范广艳  陈世国（通讯作者）

文山市人民医院    邮编：663099

摘要：目的 探讨笔者医院质子泵抑制剂在预防应激性溃疡中的使用情况，指导预防应激性溃疡的合理用药。方法 随机抽取医院2023年1月~2024年1月外科系统使用质子泵抑制剂的病历848份，从预防应激性溃疡的角度，对其适应症、用法用量、用药疗程、品种选择等方面进行合理性评价。结果 预防性使用质子泵抑制剂的病历有336例，占总数39.62%，其中不合理的有121例，占预防用药的36.01%，各科室不合理病历数占比：骨科病区45例（37.19%）、耳鼻咽喉科13例（10.74%）、普外肝胆科12例（9.92%）、胸外科11例（9.09%）、普外肛肠科10例（8.26%）、泌尿外科10例（8.26%）、普外胃肠科9例（7.44%）、神经外科6例（4.96%）、肿瘤科5例（4.13%），其中无适应症用药73例（60.33%）、给药途径不适宜19例（15.7%）、用药时间过长13例（10.74%）、联合用药不合理10例（8.26%）、用法用量不适宜6例（4.96%）。结论 质子泵抑制剂的预防性使用存在不合理的现象，对预防应激性溃疡指征掌握不明确，医院相关部门应加大此类药物的监管，保证用药安全性和有效性。

【关键词】 质子泵抑制剂；应激性溃疡；合理用药

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。由于其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久，被广泛应用于临床。应激性溃疡（stress ulcer,SU）是指机体在各类严重创伤，危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂，溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，并使原有疾病加重及恶化，增加病死率。故预防应激性溃疡是救治危重症患者的不可忽视的环节[1-2]。PPIs作为预防SU药物现被广泛使用，但一些不合理的情况也日益突显，无适应症用药不仅增加了患者的经济负担，也增加了用药的风险。故此，本次研究通过对医院2023年1月~2024年1月外科系统使用了质子泵抑制剂的病历进行抽查，了解PPIs使用情况，分析预防性使用PPIs的合理性，从而指导医院应激性溃疡的合理用药。

1资料和方法

1.1一般资料

采用回顾性调查的分析方法，通过合理用药系统随机抽取2023年1月~2024年1月外科手术病例848例，其中骨科病区200例、耳鼻咽喉科48例、泌尿外科100例、胸外科100例、普外肝胆科100例、普外肛肠科100例、普外胃肠科100例、神经外科50例、肿瘤科50例。

1.2方法

对纳入调查的病例资料进行数据提取，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、主要诊断、手术名称、手术持续时间、手术范围，手术级别、术中出血量、是否预防使用质子泵抑制剂、质子泵抑制剂名称、品种、剂量等，并采用 Excel 软件对数据进行统计和处理。

1.3评价方法

依据《应激性溃疡防治专家建议》 (2018 版)[2]、《质子泵抑制剂临床应用指导原则》 (2020 年版)[3]、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》 (试行)[4]、《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》[5]、处方管理办法、药品说明书，对预防性使用的病例进行用药指征、用药品种、用法用量、用药时间、疗程等的合理性评价，若同一份病例有多处不合理，均计为1例。

2 结果

2.1 PPIs总体使用情况

在抽查的848例病例中，预防性使用质子泵抑制剂的共有336份，占抽取病历总数的39.62%，在预防性使用PPIs品种中，使用注射用奥美拉唑最多，有156例，占46.43%，其次是奥美拉唑肠溶胶囊、注射用艾司奥美拉唑、艾司奥美拉唑胶囊、注射用泮托拉唑。（表1）。

表1预防性使用PPIs的品种分布情况

PPIs种类	具体剂型	例数/n	构成比%
奥美拉唑	注射剂	156	46.43
	胶囊剂	132	39.29
艾司奥美拉唑	注射剂	22	6.55
	胶囊剂	15	4.46
泮托拉唑	注射剂	5	1.49
	片剂	6	1.79
合计	-	336	100%

2.2合理性评价情况

在预防性使用的PPIs的336份病例中，不合理的有121份。不合理使用主要表现为：无适应症用药、给药途径不适应、用法用量不当、用药时间过长、品种选择不适宜、联合用药不合理。其中无适应症用药73例（60.33%）、用法用量不适应25例（20.66%）、用药时间过长13例（10.74%）、联合用药不合理10例（8.26%）。预防用药指征的合理性问题较为突出（表2）。骨科和耳鼻咽喉科的不合理情况占比较高，分析了各科室不合理使用情况疾病类型（表3）。

表2  质子泵抑制剂预防应激性溃疡的不合理使用情况（n，%）

类型	例数	占比（%）
无适应症用药	73	60.33
用法用量不适宜	25	20.66
用药时间过长	13	10.74
联合用药不合理	10	8.26
总数	121	100%

表3各科室使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的具体情况（n，%）

科室	类型	不合理使用例数	占比（%）
骨科病区	骨折	14	37.19
	骨折取内固定	7
	跟腱断裂	4
	创伤后伤口感染	4
	大腿开放性创口	4
	软组织感染	3
	皮肤挫伤	3
	椎间盘突出	2
	腱鞘囊肿	1
	半月板损伤	1
	髌前囊炎	1
	脂肪瘤	1
耳鼻咽喉科	颌面间隙感染	3	10.74
	急性会厌炎	3
	急性咽喉炎	2
	慢性扁桃体炎	2
	腮腺肿物	2
	颈部肿物	1
普外肝胆病区	胆囊结石并慢性胆囊炎	5	9.92
	胆囊息肉	4
	慢性胆囊炎	3
胸外科	甲状腺肿瘤	4	9.09
	背部肿物	3
	肋骨骨折取内固定	2
	乳腺肿瘤	1
	卵巢肿瘤	1
普外肛肠科	混合痔	6	8.26
	腹股沟疝	2
	直肠肿物	2
泌尿外科	肾结石	4	8.26
	单纯性肾囊肿	2
	肾绞痛	1
	尿道狭窄	1
	膀胱炎	1
	肾上腺良性肿物	1
普外胃肠病区	嵌顿性股疝	4	7.44
	单次腹股沟斜疝	3
	急性阑尾炎	2
神经外科	头皮裂伤	3	4.96
	头皮肿物	2
	慢性硬膜下水肿	1
肿瘤科	甲状腺肿物	3	4.13
	乳腺肿瘤	2

3 讨论

3.1预防用药指征不适宜情况

应激性溃疡（stress ulcer,SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。SRMD在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等[1-2]。因此合理预防应激性溃疡至关重要。

本次抽查不合理使用情况中无适应症用药是最为突出的。根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》推荐[3]，具有下述1项或多项危险因素的患者可采取预防措施：（1）机械通气时间≥48小时或接受体外生命支持；（2）凝血机制障碍（INR>1.5，PLT<50×109/L，APTT>2倍正常值）或服用抗凝或抗血小板药物；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）重度颅脑、颈脊髓外伤，GSC评分≤10分（或不能执行简单的命令）；（5）严重烧伤（烧伤面积>30%），及年龄≥1个月的烧伤儿童；（6）严重创伤、多发伤，ISS严重程度评分≥16分；（7）各种困难、复杂手术（手术时间>3小时）；（8）急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；（9）慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭、急性肺损伤；（10）急性假名字窘迫综合征（ARDS）；（11）休克或持续低血压；心脑血管意外；（12）脓毒症；（13）心、肺、脑复苏术后；（14）严重心理应激、如精神创伤等。具有以下2项以上危险因素的患者可采取预防措施:（1）ICU住院时间>1周；（2）粪便隐血时间>3d；（3）大剂量使用糖皮质激素（氢化可的松>250mg/d）；（4）合并使用非甾体抗炎药。

336例预防使用PPIs的病例中有73份不满足以上SU的高危因素，各个科室预防使用质子泵抑制剂均存在的不合理情况，其中骨科、耳鼻咽喉科、普外科、泌尿外科不合理情况较多，占比较高。在这些病例中，骨折、骨折取内固定、跟腱断裂、椎间盘突出、皮肤挫伤、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、背部肿物、肾结石等手术并非涉及重要脏器血管的复杂困难的大手术，因此无SU的高危因素，不需要针对这类手术给予PPIs预防。

3.2 其他不适宜情况

用法用量不适宜：本次研究中PPIs 的给药途径以静脉给药为主，不符合 WHO“能口服用药就不推荐静脉给药”的理念。 据文献[6]报道，符合非高危人群应为预防性口服给药。《应激性溃疡防治专家建议》(2015 版)中指出应PPI预防SU时首选口服，不能口服的才考虑静脉滴注。PPI 口服制剂具有吸收迅速、生物利用度高、起效快、服药方便、日均费 用相对较低等特点，建议临床对于症状较轻，能口服的患者，尽量口服减少静脉给药。危重患者不能采取口服给药或具有个高危因素的患者，建议静脉给药。本次研究中出现19例患者无禁食、无高危因素，采取静脉给要的方式预防应激性溃疡，建议口服。对于一般SU来说，PPIs给药一次的药效可以维持14-18小时，可以满足预防的需要，因此每日一次给药即可。但对于严重创伤、高危人群来说，需要在疾病发生后立即将胃内PH值维持在4以上，则需要每日2次给药，本次抽查发现2例骨折患者以奥美拉唑40mg bid，给药频次不适宜，临床需给予重视。有2例埃索美拉唑 80 mg qd、40 mg q12h 静脉滴注，超过说明书推荐剂量（20~40mg/次）；2例老年患者分别予泮托拉唑 40 mg bid、60 mg qd、静脉注射，超过说明书推荐剂量（≤40 mg·d-1）。

用药时间过长：PPIs预防SU的停药指征为患者可耐受肠道营养，常常出现停止禁食仍然用着PPIs预防，甚至长期用药，个别用至患者出院。用药疗程过长，可能导致肺炎、艰难梭菌感染，骨质疏松、低镁血症等不良反应，增加骨折的风险

[7-9]。因此术后要严密观察患者的病情情况，及时停药。 停药指征依据《质子泵抑制剂临床应用指导原则》 (2020 年 版)[3]、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》(试行)[4]，临床上使用 PPIs 预防应激性溃疡的停药时机通常有症状好转、可耐受肠内营养或已进食、出血风险低、转入普通 病房，可逐渐停药。 避免在临床使用中长时间用药带来的药源性疾病。在本次调查中，骨科患者大多数术后当天即可以开始进食,且可以同时服用其他口服药物，应尽早予以停药。

联合用药不适宜：氯吡格雷的作用机制是代谢产物与血小板表面 ADP受体 P2Y12 不可逆结合抑制血小板聚集，而肝脏代谢酶 CYP2C19 参与了其生物转化过程。而 PPI 的作用 机制主要是通过肝脏 CYP2C19 酶发挥代谢而与胃粘膜壁细胞质子泵不可逆结合，以抑制胃酸分泌。故 PPI 与氯吡格雷共同竞争 CYP2C19 代谢位点，因而 PPI 的应用影响通过 CYP2C19 酶发挥作用的氯吡格雷的抗血小板疗效。国外有多个回顾性分析研究提示：氯吡格雷与 PPI 联用可增加心血管事件风险。 同时合用 PPI 的患者卒中的发生率也增加。常用的几种PPIs中，奥美拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的抑制作用最强，泮托拉唑对氯吡格雷的抑制作业最低[10].因此选用奥美拉唑欠妥。本次研究中则出现5例用氯吡格雷和奥美拉唑联合用药情况。5例患者在无SU溃疡的高危因素下，同时使用注射用奥美拉唑和奥美拉唑胶囊，无联合用药的指征。

4结论

SU的预防对危重症患者原发疾病的治疗和预后有着重要意义，而合理的预防不仅能降低患者的治疗费用，更能避免不合理用药带来的不良反应和潜在的风险。从此次抽查的数据来看，有336例（39.62%）是预防用药，在这些预防用药的病例中，存在很多不合理情况，主要表现在无指征的预防使用、用法用量不适宜、预防使用疗程过长。预防性使用的安全合理性问题值得临床药师重点关注。临床药师要及时将不合理的使用情况和危害反馈给临床科室。宣传合理预防SU的知识，协助医生正确评估患者SU的高危因素，根据患者的具体情况制定合理的用药建议。并加大对此类药物的监管，共同提高合理用药的水平。

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