《吴耀持教授综合疗法治疗肩袖损伤病案举隅》

王远庆1 颜利华1吴耀持 方慧琪1 姜政男1

王译2周雯睿2龙思敏2乐琦琦2

王远庆，上海市宝山区罗店医院，伤科。201908.

通讯作者：吴耀持，上海市第六人民医院，针推伤科，201306.

颜利华，宝山区淞南镇社区卫生服务中心，中医全科200441.

方慧琪，上海市宝山区菊泉镇社区卫生服务中心，中医全科201907.

乐琦琦，上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心，中医全科200441

姜政男，上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心，中医全科200441

龙思敏，上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心，中医全科200441

周文睿，上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心，中医全科，201999.

王译，上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心，中医全科201999

癸卯兔年农历七月廿一（2023年9月5日）下午，上海虽已处暑，天仍酷热。国家非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医、上海市建设功臣、上海市卫生系统“银蛇奖”获得者吴耀持教授不辞辛劳莅临陆瘦燕针灸传承研究中心宝山分中心淞南基地开展门诊教学工作，现分享病例如下：

患者姜先生，男，60岁，公务员退休

主诉：双肩关节先后出现疼痛伴活动受限5月

现病史：患者今年3月底锻炼后出现右肩头撕裂样疼痛，伴抬举及后伸等动作受限，夜间明显，4月开始左肩也逐渐开始出现疼痛，无法正常穿衣脱衣，睡觉时无法翻身，双肩不能被碰触或者压迫。5月中旬至曲阳医院疼痛科就诊，核磁共振检查后诊断为肩袖损伤。予以神经阻滞治疗三次，但疼痛没有减轻，活动受限度也没有明显改善，每天服用消炎镇痛药，效果不佳。8月中旬至岳阳医院检查左肩，也发现有损伤。8月底前来我科门诊就诊，目前双肩白天垂肩摆动时无明显疼痛，但外旋、背伸等活动或者被碰触时会有明显撕裂样剧痛，双肩头稍有畏寒，夜间睡眠时疼痛感明显，无法翻身，因疼痛导致睡眠欠佳，平时胃纳及二便正常，但是时有焦虑烦躁情绪发生。

2023年1月6日在肿瘤医院行腹股沟肉瘤切除术，术后曾有伤口反复感染约2月，1-4月间行25次放疗，平时有胃部难受， 目前还在岳阳医院肿瘤科服中药治疗中。

我科予以针刺颈夹脊4.5.6、肩三针、腕踝针加百笑灸治疗两次，每次针刺部位留针5分钟后出现双肩及手臂肌肉疼痛需取针，灸疗后双肩白天疼痛减轻，夜间疼痛仍影响睡眠。

查体：患者一般情况正常，肩峰异样凸起，左冈上肌、左结节间沟、肩锁关节炎远端压痛，右结节间沟、喙突部、肩峰下、肩锁关节炎远端压痛。肩关节活动度（ROM）评定：左肩外展0-120°，前屈0-150°，后伸0-30°，后伸摸背平L9。右肩外展0-100°，前屈0-130°，后伸0-20°，后伸摸背平S1。肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、Neer试验及疼痛弧征为阳性，盂肱关节内可闻及摩擦音。VAS评分：6分。舌淡苔薄，脉细涩

实验室检查：

2023.05.15上海曲阳医院MR：1.右侧肩袖损伤。2.右肩峰下滑囊、喙突下滑囊、肱二头肌长头滑囊少量积液。3.右肩关节退行性改变，伴肱骨头囊性灶；肩锁关节慢性损伤改变。

2023.08岳阳医院MR：1.左冈上肌腱损伤（Ⅱ级）。2肱二头肌鞘少量积液。3.肩关节退变。4.肩锁关节炎性变。5.冈下肌脂肪瘤。

2023.08.07复旦大学附属肿瘤医院ECT检查结论：全身平面结合胸腹部SPECT/CT断层显像：1.右侧颅骨、左侧第4、5前肋、右侧第10后肋局灶性放射性摄取增高，密切随访。2.T10椎体及双侧髂骨致密灶，未见放射性摄取异常增高，随访。

2023.08.17复旦大学附属肿瘤医院PET全身扫描提示：1.左侧腹股沟肉瘤术后放疗后，术区片状影伴FDG高代谢，必要时活检；两侧髂外血管旁及腹股沟多发小淋巴结，随访；右侧肱骨及骨盆多处致密灶，请结合临床。2.副鼻窦炎；双侧肩周及右侧锁骨周围炎；左侧肩背部脂肪瘤可能；心包少量积液；左肺上叶肺大泡，双肺多发小结节，随访，双肺下页慢性炎症可能；肝左叶囊肿；胃炎可能；左侧肾上腺增生可能；回盲部FDG代谢增高，建议结合肠镜。

中医诊断：肩痹（气滞血瘀，肝肾不足）

西医诊断：肩袖损伤

辩证分析：患者因锻炼后出现相关症状，外伤筋⾻，筋脉受损，气血逆阻，脉络不通，不通则痛。患者为老年男性，病久体虚，肝肾阴虚，气血不足，经络闭阻，脉络失濡养，肢软乏力，神疲不振，肌肉痉挛萎缩，肩峰异样凸起，筋失所养，⾎虚⽣痛，久之，筋脉失养，拘急⽽不⽤。故治疗以活血化瘀、通络止痛，补肝肾、益气血、强筋骨、止痹痛为主。

治疗上可用

1、针刺①主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。

②配穴：风寒夹湿型加风门、风池、阴陵泉等；瘀血阻滞型加肩贞、阳陵泉、条口、气海等；气血亏虚型加气海、关元、足三里等。采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部酸、胀、重、麻感）。        

（2）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；

（3）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，行留罐或闪罐、游走罐等治疗。

（6）放血疗法：若瘀滞严重可刺络拔罐，采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～15 min。

（7）中药烫熨治疗：选用我院自治协定方制作成药包：每日加热后在肩前、肩髎、肩髃等穴贴敷治疗。

（8）刮痧：肩关节可沿手少阳三焦经、手阳明大肠经、手太阳小肠经循经刮痧治疗，每周1-3次。

（9）梅花针：局部或者上肢麻木部位轻叩至皮肤潮红为度。

（10）耳针：取枕、肩等穴位行耳针治疗。

（11）针刺运动疗法：针刺条口透承山穴，同时嘱患者适当缓慢活动患者肩周，捻针使针感传至肩部以。

（12）推拿治疗：以点、按、揉、推等手法作用于肩关节，以患者能耐受为度。

（13）予以依托考昔、思诺思止痛、助眠口服治疗。

（14）针刺治疗同时，患者需结合适度的功能锻炼。嘱其回家进行肩关节功能锻炼。正对墙面，患侧肩关节前屈进行爬墙训练；侧对墙面，患侧肩关节外展进行爬墙训练。避免搬运重物，避风寒，畅情志。患者可在早晚反复做外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转等功能活动，如“内外运旋”、“叉手托上”、“手拉滑车”、“手指爬墙”“反手撑桌下蹲”等动作。

上述治疗，每周1-2次，治疗强度以患者耐受度为准，治疗期间患者可配带单肩吊带悬吊保护肩周软组织。

按语

肩袖损伤，又叫冈上肌症候群，是中老年人，尤其是长期从事重体力工作的劳动者较为多发的一种症候群，其本质上不是一种疾病，而是包括整个肩袖肌肉、肌腱以及滑囊、韧带软骨等周边邻近组织遭到的损伤的统称，多发生于冈上肌及肌腱周围。

中医理论之中没有肩袖损伤这一词的记载，但有“肩似脱”、“肩痛”、“肩不举”等说法，实则当属“痹症”、“筋出槽”的范畴。人至中年，阳气渐弱，肝肾相虚，气血不足，卫外不固，若感风湿寒邪，侵则内失调横，气血凝滞，肌肉脉络失濡养，不通淤则痛，可大致分为气滞血瘀、风寒侵袭、寒湿凝滞、肝肾不足四种。

本案患者花甲之年，气血运行不似壮年时期旺盛，加上锻炼不慎损伤肩部脉络，脉络受损则阻碍气血运行，气血运行不畅则致局部经络阻塞更重，不通则痛，遂患者局部疼痛难忍，且痛处固定，为瘀血阻络而致，病久体虚，肝肾阴虚，气血不足，经络闭阻，脉络失濡养，肢软乏力，神疲不振。综合考虑患者从气滞血瘀、经络不通导致的肩痹病，在肿瘤术后加上多次放疗，逐步发展为气虚血瘀、肝肾亏虚。治拟补气活血化瘀，舒经通络，补肝肾，强筋骨。先以针刺健侧条口透承山，条口属足阳明胃经，阳明经为多血多气之经，针刺可益气养血、舒筋利节，而承山是足太阳膀胱经穴位，太阳经为多血少气之经，主营卫之气，针刺可益气活血，针刺之可疏导太阳、阳明两经气血，又根据交经缪刺原理，选取健侧条口透承山治疗效果更佳；肩贞、肩髎、肩髃为“肩三针”，分别为手太阳、手少阳、手阳明经穴，为经验效穴，可通经活血而止痛；天宗位于冈下窝中央，其深面有冈下肌肌腹，《针灸甲乙经》曰：“肩重，肘臂痛，不可举，天宗主之”，针刺天宗具有舒经通络止痛的作用；秉风穴位于冈上窝中央，天宗直上，其深面有冈上肌肌腹，主治肩臂疼痛，肩胛痛等。诸穴配合，刺激肩关节经络腧穴，直达病灶位置，达到改善肩关节功能、止痛消肿等功效，加以局部穴位艾灸，可加强针刺功效，增强滑利关节、调和气血、化瘀通络止痛之效，以上诸穴共奏行气活血、舒经通络之功。但以上仅是治疗痹邪在于筋肉的治法。《灵枢·终始》篇中指出“（病）在骨守骨，（病）在筋守筋”，若病邪入骨当用“致针骨所”的刺法。因病痹而经隧不通，故多加用温针。压痛处常用齐刺或扬刺，加用火罐。有抬举不利之肩凝症状时，肩部穴轮流拔火罐，多者可以一次拔2-3个。

配合推拿手法，先进行局部放松手法，疏通气血。接着运用㨰法，选取三阳经的穴位，来回滚动，疏通三阳经经络。接着运用弹拨法对肩关节各个方向的肌肉进行弹拨，松解肌肉粘连。阳明经为多气多血之经，因此再对阳明经远部的穴位进行点按，使气血充盛，运行通畅。最后运用关节松动类手法，通过被动运动关节，加大肩关节活动度。患者局部经络通畅，气血运行畅通，则肩关节疼痛缓解。局部肌肉粘连松解，气血充盛，则活动度大有改善。

吴老师认为肩袖损伤病程往往持续1.5年左右，此病一旦确诊要及时告知患者，帮助患者树立足够信心进行治疗，同时要明确肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。挫伤包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。手术治疗为：肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。肩袖修复的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法。

吴老师强调病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。另外，超声诊断方法也属于非侵人性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜裣是一种理想的微创性检查方法。不完全断裂者，可采用外展架制动3～4周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗。

总而言之，肩袖损伤累及臂膀，是人体上肢活动的重要枢纽，故当引起重视。中医疗法辩证分型，针对不同的损伤类型进行针对性的对症下药疗法，不管是气滞血瘀的桃红四物汤、风寒侵袭的蠲痹汤、寒湿凝滞的乌头汤还是肝肾不足的独活寄生汤，均可有效活血化瘀、舒缓经络，扩大肩袖基础的外展活动频度，以此达到治疗恢复的目的，加之推拿按摩，可有效松或僵硬肌肉，减轻肩部带来的疼痛感，辅助治疗肩袖损伤。

吴老师认为：正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。面对较长期的病程治疗，目前很多病人的的心理支持治疗，也是我们必须兼顾的。