1例小儿肺部感染继发严重腹泻的药学监护

白瑛1白慧（通讯作者）徐建国2 杨学辉3张晓丽4

（宁夏医科大学总医院药剂科，宁夏银川  750004）

【摘要】 目的：探讨临床药师为1例肺部感染患儿并发抗生素相关性腹泻（AAD）提供药学服务的思路与方法。方法：回顾性分析临床药师参与会诊的1例患儿出现的AAD的治疗过程。结果：医师采纳临床药师提出的药物治疗方案，患儿的AAD治愈。结论：临床药师在罕见复杂病例会诊中，针对患者的年龄及药物特点提供有效的个性化药学建议，有利于协助临床医生解决患者的疑难症状。

【关键词】抗生素相关性腹泻；万古霉素；药师会诊

本文报道了1例年龄小于1岁的小儿多系统累及朗格汉斯细胞组织细胞增生症（MS-LCH）肺部感染伴发严重腹泻的案例，经过临床药师会诊协助医生判定为抗生素相关性腹泻（AAD ），希望为相关疾病的诊断、用药提供参考。

1、病例简介

患儿、男，10个月，病程5月余。主因：皮疹5月余，双耳流血伴颈部肿物半月入院。

入院体检：5月25日检查结果血常规示: 白细胞计数19. 69X109/L↑，血红蛋白73g/1↓，红细胞计数3. 37X1012/L↓，血小板计数604X109/L↑ ，中性粒细胞比值75. 50%↑，淋巴细胞计数3. 47X109/L↑，降钙素原0.156ng/ml↑血沉50mm/h。胸部 CT 示渗出性病变。 入院诊断：呼吸衰竭、朗格汉斯细胞组织细胞增生症？急性支气管肺炎

2、主要治疗经过：

2018年5月27日~5月31日：患儿病情危重转入儿童重症监护室，因血象持续升高，肺部CT可见渗出性病变，给予头孢地嗪（0.4g ivgtt bid）抗感染治疗5天。5月31日~6月7日：患儿诊断明确为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，由于反复发热，经儿科抗生素委员会会诊，自5月31日改为亚胺培南西司他丁钠160mg  ivgtt Q8h治疗7天。自6月7日将亚胺培南西司他丁钠降级为头孢哌酮舒巴坦。自6月8日患儿出现发热39度，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，肺泡灌洗液培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，菌量为2+，医生加用美罗培南160mg q8h治疗12天。患儿自6月8日出现腹泻，临床给予蒙脱石散止泻，赖氨葡锌补锌，6月12日大便为稀便，共7次；血培养无细菌生长。6月20日体温上升至40.0°，患儿出现腹泻加重，并伴有腹胀，轻度脱水，共解稀水样便十余次，6月21日量较多，多达20余次，呈黄绿色稀水样便，带粘液，仍有发热。6月21日请临床药师会诊，协助制定抗生素使用。

3、临床药师药学监护过程：

临床药师考虑此患儿为因抗生素多品种长时间使用导致的二重感染，建议①暂时停用目前使用的抗生素。②应用注射用万古霉素口服治疗此次的二重感染，按患儿体重40mg/kg/d的剂量给予，剂量为100mg po q8h，疗程为10天，注意监测肝肾功能指标。③针对肺部的鲍曼不动杆菌感染，根据药敏结果，在腹泻控制后可考虑使用哌拉西林舒巴坦钠联合替加环素进行治疗。④注意药品不良反应，追便检结果明确腹泻原因。因患儿肺部感染有加重趋势，医生立即采纳了药师会诊给予的抗感染方案及抗AAD的治疗建议。自6月22日，患儿腹泻症状好转，体温较前明显下降，但仍有低热，腹胀好转，试喂养30ml肠内营养剂并观察大便情况。6月24日患儿体温恢复正常，腹泻明显好转，解黄色稀便3次。6月25日腹泻症状无，感染指标较前明显降低，但自25日夜间患儿再次解黄绿色稀便5次，无发热。27日患儿再次出现腹泻，大便呈黄色无明显臭味稀水便，10余次/天，无发热、腹胀，再次请临床药师会诊。药师经查看患者病情并与医师讨论此次腹泻原因主要是由于更换患儿奶粉厂家及喂养量导致，考虑前期应用万古霉素口服治疗有效，建议①继续口服万古霉素治疗二重感染，复查大便常规。②减少奶量的摄入。③继续加用微生态调节剂双歧杆菌等益生菌及补液治疗。医生采纳建议，自6月28日到7月4日，患儿腹泻症状逐渐好转，从解黄色稀糊便到黄色软便，到7月4日患儿腹泻症状治愈，停止万古霉素治疗。

4、分析讨论

临床药师在会诊中首先对病例特点进行梳理分析：①患儿原发疾病的性质②肺部感染的病原体是否明确③患儿都用过哪些抗生素治疗及用药时间④此次腹泻的是否为AAD。药师经过以上思路分析，患儿年龄不足一岁且原发疾病有肿瘤性质且已累及皮肤、肝及肺脏，因病情发展急促，患儿一直就住儿童重症监护病房，住院期间已进行化疗方案治疗，因此免疫基础差易感染院内耐药细菌，自6月7日起到6月20日联合应用头孢哌酮舒巴坦钠及美罗培南两种广谱抗生素14天，此次出现的腹泻症状严重伴发高热，腹胀腹痛，因此高度怀疑为抗生素相关性腹泻。6月22日大便培养结果回报：无沙门氏菌及志贺氏菌生长，大量肠球菌生长，提示肠道菌群失调。此结果印证了临床药师对此次AAD的判断。

AAD是指应用抗菌药物，特别是广谱抗菌药物导致肠道菌群失调或非肠道益生菌的大量繁殖而造成的腹泻，包括单纯腹泻，结肠炎，伪膜性结肠炎

[1]。其中伪膜性结肠炎(pseudomembrane colitis，PMC)是AAD的严重类型，占AAD 的 10% ～ 20% ，PMC 治疗不及时，可能导致11% ～25%的病死率，因此正确合理应用相关药物治疗不同类型AAD 十分重要。有研究结果提示，年龄低、免疫受损、营养不良、抗生素种类多、抗生素使用时间长均易引起AAD发生[2]。本次病例从患儿用药史及腹泻症状分析，高度怀疑为伪膜性结肠炎，但因患儿原发疾病严重，没有做结肠镜进行实验室验证，但从患儿的便培养证实是肠道菌群失调。其治疗的关键在于及早诊断，及时停用原抗菌药物或换用窄谱抗生素，纠正水、电解质紊乱，严重患者可口服甲硝唑或万古霉素治疗，根据美国医院流行病学会和感染性疾病协会成人艰难梭菌感染临床指南，万古霉素治疗重症抗生素相关性腹泻推荐用法为125 mg（每天4次）[3]。此例患儿的原发疾病凶险，临床药师根据经验果断为患儿选择治疗效果较好的万古霉素，因目前该药我院无口服制剂，药师根据患儿体重选择注射用剂型嘱温水溶解后进行鼻饲或口服。万古霉素是由东方链霉菌菌株产生的一种糖肽类窄谱抗生素，有一定肾脏毒性作用，但经肠道应用吸收较少，因此肾毒性较小。万古霉素口服应用治疗抗生素相关性感染性腹泻，可快速改善患者腹泻症状，安全易行，是治疗感染性腹泻的一种有效方法。

5、总结体会

此病例中临床药师能够运用专业的药学知识协助医生打消顾虑，及时判断腹泻类型，制定有效的个体化用药方案，并参考药敏结果调整抗生素治疗方案，在患儿病情反复发作的情况下，药师能够与医生积极讨论寻找病因，最终使患儿出现的AAD得到了治愈。

参考文献

[1]党雯,郝正衡,武艳芝,段金菊.抗生素相关性腹泻一例分析[J].中国药物与临床,2013,13(S1):79-80.

[2]杨云生,闵敏.抗生素相关性腹泻诊断与治疗[J].中国实用内科杂志,2011,31(06):478-480.

[3]梁建梅，李志毅.新生儿抗生素相关性腹泻的危险因素分〔J〕. 中国全科医学，2005，8 ( 20) :1697 － 1699.

作者简介：白瑛（1978—），女，宁夏回族自治区银川市人，本科，副主任药师，

研究方向：医院药学、药物使用评价、药学服务。