赵习德教授大柴胡汤治疗小儿高热经验

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新乡医学院第一附属医院小儿内科 中西医结合科 河南新乡 453000

在儿科中，上呼吸道感染是一种多发和常见疾病，需要实施有效的治疗预防患儿疾病进展，避免高热、惊厥等情况的发生。因患儿自身的脑解剖生理发育尚未成熟，年龄较小，以及神经系统功能不稳定且处于快速发育的阶段，如若发生高热、惊厥等症状，严重时将造成癫痫、智力低下等后遗症，对大脑产生强烈的刺激[1]。热性惊厥（febrileseizure,FS）即高热惊厥，在6个月至5岁小儿中多见，是儿童时期的年龄依赖性急症[2]。当前的临床上尚未完全明确其发病机制，可能和患儿自身的脑发育不成熟、感染、遗传、免疫等因素有关，多发生于呼吸道或其他感染性疾病的早期，一般会在体温>38℃时出现惊厥。当前的临床上对高热惊厥缺乏特异性指标，多选择抗惊厥、镇静、退热等对症治疗，加上小儿自身病理条件下无法自行维持正常体温，体温调节机制发育尚不成熟，易于反复、持续发作，造成脑组织缺氧损伤等不良情况的发生，不及时治疗将进一步进展为认知功能受损、癫痫等[3]。赵习德教授是毕业于河南中医医学中医系的中医内科主任医师，多年来从事医、教、研工作，具有坚实的中西医理论基础，其主张用大柴胡汤和解少阳、内泻热结等方式治疗小儿高热，取得较好的临床疗效。兹取点滴经验，总结如下。

1  小儿高热的病因病机

发热是儿科病症中最常见的症状之一，主要指体温高出正常指标，临床上以全身或部分肌肤灼热、脉数等为主要特征。《黄帝内经》说阳盛则热，阴盛则寒。寒伤形，热伤气；《幼幼集成》简单把小儿发热归结为表热、里热、虚热、实热四大证；国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师，丁樱认为，小儿不明原因发热属中医学“内伤发热”范畴，病程较长，可从邪伏三焦论治[4]；董氏认为治疗小儿高热须分清伤寒、温病，从六经或卫气营血论治。小儿发热的高低和病情轻重等和患儿自身正气盛衰、体质强弱等存在极大关联，因此无法以发热高低等为判断预后和病情的依据。小儿高热多因外感发热、阴虚内热、肺胃实热、气虚发热等因素造成。其中的外感发热，即因为小儿自身的冷热不知调节、形体虚弱、抗邪能力较差，家长护理不当等，易于造成邪气侵袭体表、风寒外邪所侵、卫外之阳被郁等造成发热的出现；阴虚内热主要指小儿先天不足、后天营养失调、体质素弱或久病伤阴等造成阴液亏损、肺肾不足等引起发热；肺胃实热主要指因为乳食内伤或外感误治等因素的存在致使肺胃壅实、郁而化热[5]；气虚发热主要指因为久病失于调理或劳倦过度、饮食失调等造成引火内生、中气不足，从而出现发热。

赵师认为本病病因为内伤发热，多因外感发热、阴虚内热、肺胃实热、气虚发热等因素造成，可分为外感和内伤两类，属于“急惊风”等范畴，病因病机复杂。小儿先天赋不足，易于受到六淫之邪，即外感风、寒、湿、热、暑、湿，内因包含痰热食积、失治误治、惊恐、饮食不洁等，外邪与内邪互结且病邪由表及里而发病。所以小儿高热属阳证、实证、热证，但是小儿因内因或外因等因素的影响而发热，疏表清里、表里双解退热之法干预。治宜选用中医药大柴胡汤治疗，有清热镇惊、和解少阳、通彻表里的功效。

2  小儿高热的临床表现

  小儿高热先会有寒战、发抖，然后骨骼肌抖动、外周血管收缩，有时候四肢循环也不太好，但是伴随着体温上升以后，会感受到皮温明显上升，甚至有些高烧时会出现摸上去滚烫的现象。除此之外，心跳、呼吸明显加快，小儿高热时也可以出现头晕、呕吐，甚至有明显的感冒症状，如鼻塞。由于小儿神经系统没有发育好，高热时极易诱发高热惊厥，由此出现两眼上翻、凝视，口吐白沫、四肢抽动，肌张力明显增高等严重表现[6]。

    赵师总结其临床特点有以下几点：①外感暑热：主要表现为大便秘结，小便短赤，面赤唇红，头昏重，烦躁难寐，壮热心烦、口渴欲饮，舌质红，脉洪大而数[7]；②外感风寒：多流鼻涕、鼻塞、咳嗽、痰清白、发烧恶寒、无汗、打喷嚏、舌质稍红、苔薄白、口不甚渴、脉浮紧；③外感湿热：神疲力倦，腹脘胀满，不欲饮食，身热较轻，但身重，口渴不欲饮，舌质淡红，苔腻，脉涩，大便秘结，小便少；④外感风热：口干微渴、咽痛红肿、发热有汗、鼻涕浊黄、咳嗽稠浓、舌质红、苔黄腻、浮数脉象。

3  大柴胡汤出处及方义分析

大柴胡汤是经典的治疗少阳、阳明病的方剂，出自张仲景《伤寒杂病论》。方中柴胡味苦，性平，微寒，可平少阳之邪热，具备疏肝升阳、和解表里的功效；黄芩味苦而薄，中枯而飘，能够清大小肠湿热而解肌，并清肝、肺、胆，有泻火解毒、滋阴养血、清热燥湿的良好功效，同时能够调节阴阳平衡[8]。大柴胡汤方中的黄芩清泄少阳之热、柴胡疏解少阳之邪，互相配伍共为君药，能够清热解表，和解少阳。此方中的大黄苦寒，能够通利水谷，荡涤积滞；枳实可发挥止泻通便、止咳化痰、行气消痞的功效，其味苦微寒；两药配伍能够泻阳明热结而和解少阳，清热通腑、行气破结；芍药具备柔肝止血、缓急止痛的功效，与大黄配伍能够发挥治腹中实痛的功效，配伍枳实能够发挥调和气血的功效；半夏有和胃降逆、燥湿化痰的功效，同黄芩配伍可发挥辛开苦降的功效

[9]。上述组方均为本方之臣。僵蚕可祛风定、化痰散结，辛平，善走窜；厚朴行气消积、燥湿消痰、下气平喘；生姜能够发挥除湿消痞，降逆止呕，辛而散温，健益脾胃，解半夏之毒的功效；大枣具有补益脾胃、益气生津的功效，同生姜配伍共为本方佐使，能够调和营卫并调和诸药。全方配伍可解其外和其内，对抗热性惊厥，解肌退热，内泻热结，和解少阳[10]。

赵习德教授结合古籍记载、现代研究及自身临床经验，认为该方功效可归纳为疏肝升阳、和解表里、泻火解毒、滋阴养血、清热燥湿、调节阴阳平衡、清热解肌，和解少阳、清热通腑、行气破结、调和气血、燥湿化痰、下气平喘、除湿消痞、降逆止呕的功效，适用于外感暑热、外感风寒、外感湿热、外感风热之患，将其运用于治疗小儿高热等病症，发挥了大柴胡汤的应用范围，并取得了很好的疗效。

4  证治经验

4.1少阳的正治法及小柴胡汤

赵习德教授指出，少阳病邪不在表、汗之无益，误用桂枝、麻黄等治疗会发生邪热内陷、伤津化燥则见心烦、谵语变证下之有害，邪不在里，尽管见胸满而烦，但是吐下徒伤正气、无有形实邪，若误 用吐下、挫伤胸阳、正虚邪陷，则造成惊而悸的交证，由此证实少阳存在三禁之说（吐下、禁汗），如若误犯三禁则贻害不浅少阳病既非汗吐下所宜，变证蜂生，因此赵习德教授指出小柴胡汤是治疗少阳和法中最理想的方剂，木郁达之、火郁发之之和法才为其正治法，此方剂中的柴胡可解少阳之邪、疏肝胆之郁，气质轻清、苦味最薄，还可透邪外泄；黄芩多用于清少阳半里之热，苦寒，气味较重，柴胡和黄芩配伍能够解半表半里之邪，发挥相得益彰的功效。半夏和生姜为佐，可以发挥能开能降和胃止呕、行水祛痰的功效，共同助力本药方中的君药柴胡透达散邪。炙甘草和人参、大枣培土能够杜绝内传之路，强主御寇，全方用于患者治疗可清热邪、养正气，同时整个组方精确、结构严谨，治在肝胆，又旁及脾胃。小柴胡汤用药后可发挥宣通内外、调达上下、疏利三焦、和畅气机的作用，寒热并用、攻补兼施，是和解少阳第一方。赵习德教授进一步指出小柴胡汤是少阳的主方，能够和其表里，以转枢机，升清降浊、通调脏腑。需要注意的是，此方煎服用药后为其义为加强和解之力，取其药，性和缓，煎服法则是去渣重煎，被广泛用于临床内伤杂病和外感中。

4.2病案举例

患者，女，2岁，因“发热6天，咳嗽、流涕2天，抽搐2次”入院，于8月22日来我院发热门诊就诊，病初反复发热，流涕明显，病程中出现24小时内抽搐2次，表现为双目凝视，四肢强直抖动，呼之不应，口唇稍发绀，口吐白沫，无大小便失禁，持续约3—4分钟可自行缓解，缓解后无意识及运动障碍，抽搐后监测体温均大于39℃。既往史：既往有发热时抽搐2次，均呈全面性发作，曾完善脑电图、头颅MRI检查未见异常。否认惊厥家族史。查体：神志清楚，双眼球活动正常，追物、追声正常，口唇红润，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗糙，可闻及中细湿啰音，右肺明显，未闻及干鸣音。四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常引出。神经系统查体无特殊。辅助检查：T：39.2℃，扁桃体2∘肿大，咽充血红肿，双肺正常。检查血常规示N％：85.6％ ，L％：11.2％，WBC：10．3×109／L，CRP 47.0mg/L；肝肾功能、血电解质、血氨、血气分析均未见异常；胸片：右肺炎症；头颅CT未见确切异常。痰培养：混合菌丛。脑脊液常规、生化、涂片及培养均未见明显异常，诊断为“高热惊厥”。予以抗炎、解热镇痛等药物治疗，患者的体温长时间处于38.5℃左右浮动，当前偶有咳嗽，整体上精神可，口干口苦多饮，依旧存在发热的情况，食欲减退、轻微咽痛，睡眠尚可，小便正常，大便3日未行。西医诊断标准：年龄6个月-6岁间；发热24内体温突然升高时出现惊厥，发作后不遗留任何神经系统症状和体征；为上呼吸道感染诱发；存在全身肌肉抽搐、呼吸不规则、牙关紧闭、意识丧失等症状；平均体温超过 38.5℃；上呼吸道感染 1—3d发生体温异常，一般惊厥持续时间＜10min；除外其他惊厥性疾病；若有热性惊厥既往史更支持本病诊断。中医诊断标准：主要参照《中医儿科常见病症诊疗指南》[11]中对急惊风的诊断标准：神志昏迷，喷射性呕吐，高热，烦躁不安，四肢抽搐，谱妄等，属少阳合并阳明证。予大柴胡汤加味治疗。大柴胡汤组方：大枣4枚，僵蚕5g，大黄、生姜各6g，芍药、枳实、厚朴、黄芩、半夏各9g，柴胡12g。随症加减，神昏者加郁金、石菖蒲各10g以开窍醒神；热邪较重者加羚羊角粉1g（冲服）以平肝熄风。每日1剂，水煎至50mL，发作间歇期喂服。服1剂后体温转变为38.3℃，服用2剂后体温降低为37.6℃，服用3剂后体温降至正常。2周后复诊，诸症消失。电话随访至今未复发。

5  小结

针对小儿来说，高热惊厥是其常见疾病，中医辨证认为症见于表会因不当治疗而入里，逗留于少阳会因处于少阳而无法和解，从而形成阳明实热，发生潮热或高热的情况，故赵习德教授基用大柴胡汤，方主要为大枣、僵、大黄、生姜、芍药、枳实、厚朴、黄芩、半夏、柴胡组成，其中的小柴胡汤和解少阳之邪，大黄、枳实内泻热结，以攻里热，加枳实、白芍、大黄轻泻阳明实热，实现促进患者疾病早日痊愈之功。

赵习德教授基于前人学者的基础上进一步明确大柴胡汤的药效，赵教授主张方证对应，强调用方应抓准主症、病机，注重异病同治。赵习德教授认为大柴胡汤所治疾病众多，但是在治疗小儿高热中发挥的作用显著，其功效可归纳为和解表里、对抗热性惊厥，解肌退热，内泻热结，和解少阳，基于中医异病同治理论，遵循辨证论治的准则，根据患儿自身年龄特点，以及疾病不同的发展变化，基于随证而加减变化用药，可得良效。

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