综合医院病案有效利用的统计与分析

雷芳

石河子大学第一附属医院

摘要：为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，国务院提出加强公立医院绩效考核工作的要求。作为支撑体系的病案首页要加强以电子病案为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。病案首页是患者基本信息，住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要，为医院绩效评价、ＤＲＧ付费改革、医院评审、重点专科评价、病种分析等提供重要依据。

关键词：综合医院；病案；有效利用；统计；分析

引言

医院质量监测系统(HQMS)是基于住院信息的国家医疗服务和绩效数据库,主要用于评估住院率。HQMS是医院的重要评估点,也是公立医院绩效评估的重要数据来源。HQMS数据主要是从住院首页信息中提取出来的,住院首页信息的填写质量直接影响HQMS数据的质量。自2019年以来,医院一直在进行HQMS住院首页数据下载,发现由于数据质量差,下载失败,医院正在调查原因,并采取措施提高数据下载质量。本文总结了HQMS住院首页上载数据的缺点,并比较了干预前后HQMS住院首页上数据质量的改善结果。

1资料与方法

1.1 一般信息

从2018年1月至2019年12月,某医院病房收集了78046例病例,汇总了使用类别,并分析了医院内外使用比例。

1.2 方法

医院科室联合信息办公室、质量控制办公室、医疗部门和职业发展部门将根据住院首页数据联合制定相应的干预措施,并进行临床研究和相应的干预措施调整,以减少住院首页缺陷指数。干预内容:1)加强临床医生的培训和评估:医疗部门邀请专家参加填写疾病第一页的讲座,组织在线临床医师考试填写患者第一页,并举办医院患者第一页的填写比赛;将相关的学习材料和考试上传到医院内联网,以便医务人员随时学习;医院部门的工作人员访问临床医务室并对培训内容进行更改。2)完善信息系统:医院科室开展疾病诊断词典领域的工作,专业人员负责HIS支付系统项目和ICD-9操作词典库的开发和维护,实现医师首页填写时医疗点的自动填写;同时,将开发系统验证功能,如住院状态,三级医生的签名和手术级别等要素将成为强制性;启用关键页标题检查功能,以避免在第一页填写关键信息时出现错误。3)强化监督评价:建立包括医院级质量监督员、质量监督员和临床质量控制部门在内的三级质量控制机制,对病人填写首页进行质量控制,质量监督员和临床质量控制部门将质量控制结果上报医务部门,医务部门将质量控制结果上报临床部门,并将其纳入有效性评价。

1.3统计学分析

通过SPSS20.0检验相关数据，对填写缺陷率通过百分比进行统计。

2结果

2.1　病案内外使用情况分析

出院病案数、院内利用数均呈逐年增长趋势，2019年出院病案数、院内利用数均多于2018年（P＜0.05），见表1。

案例统计、医疗管理的比例多于其他类型，见表2。2.2病案内部使用情况分析

案例统计、医疗管理的比例多于其他类型，见表2。

3结论

住院病案首页是三级公立医院绩效考核数据的重要来源，通过绩效考核监测指标反映了医院功能定位、医疗质量安全。如出院诊断和入院病情影响并发症的计算；切口愈合等级填写影响一类切口感染率指标；主要诊断或编码错误影响单病种质量指标计算；主手术及编码填写影响手术人次，三、四级手术和微创手术占比测算；漏其他诊断和操作的问题，如胃镜治疗、呼吸机治疗等，影响ＤＲＧ细分组。建议各医疗机构应梳理首页数据的来源，如入院登记系统、手术麻醉系统、医生工作站、病案系统等，从源头上规范数据项内容，如地址库、医疗机构库、入院病情代码、手术字典库、切口愈合代码、麻醉方式库等重要数据；同时需要不断提升临床医师团队诊断能力与水平，强化病案内涵质量建设，支撑病案首页主要诊断和主要手术数据质量；还需加强对编码人员的培训和考核，提升病案的编码质量，并对医院上传数据的质量进行逻辑校验；再者加强重点病案，如手术操作病案，疑难、死亡及长期住院病案的质量控制。

过去住院首页质量控制只是最终病历质量控制的一部分,在最终病历质量评价中100分仅为5分,体重低,影响小。因此,有必要建立更有针对性的保障体系和评估机制,以更好地保证首页数据的质量,提高数据的准确性。研究表明,病例质量控制也是病例管理的重要组成部分。如果您只关注疾病的缺陷或遗漏,而忽视填写选项的质量,这也会降低医院的效率,从而浪费重新检查数据的人力资源。根据2016年《医院病人第一页填写质量标准(暂定)》的要求,临床医生是病人第一页的主要负责人,因此在制定病人第一页评估指标和方案时,临床医生是主要对象。提高医师临床报告准确性的有效措施是培训,除了全院统一培训外,在各临床专家或更重要领域进行深入个性化培训,教学效果更好。

更新医院电子病历系统,符合住院第一页数据采集和接口质量标准,增加住院第一页数据的数据关联规则,为必填字段设置完整性检查和逻辑检查,最大限度地提高住院第一页填写的完整性和准确性,减少逻辑误差。同时,以下拉式菜单的形式设计住院第一页所需的元素,填写搜索字母输入,严格设置手动记录打开项目的字段格式,使用国家标准的邮政编码库地址,并建立与地址和邮政编码的联系以进行自动识别。医院使用患者第一页质量管理系统来自动修复某些错误,并监控患者第一页数据的填写质量。将病案首页移至质量控制前的科室,有效缩短病案首页填补缺陷。

在病例管理工作中,加强医务人员的培训也是其工作的核心内容,因为医务人员是医院病例管理的主要主体,是疾病统计工作期间的核心,如果上述人员没有专门的信息,就无法有效管理医院信息系统,即使信息系统应用于病例统计,也无法达到更理想的应用效果。医务工作者结合医学专业知识还需要具备一定水平的计算机知识,才能利用医院的信息系统进行相应的病例管理,便于医务人员查询病人的信息,信息系统的功能也可以在医院的日常工作中充分实现。

在输出主页上进行第一次质量控制时,必须由临床部门进行,因此每个部门都必须选择质量控制人员来管理和负责医院输出部门的质量控制,并将二级质量控制中发现的问题联系起来。在填写医院主页信息、主要诊断选择、主要手术选择、出院方式选择、手术操作等诊断程序的过程中,必须严格遵守医院病人主页数据质量评价标准,上述内容是医院病人主页最重要的内容,因此它直接影响诊断组的工作。病房的高级编码员的主要工作是检查关键诊断病例和外科手术(如死亡,困难等)的编码是否正确。,以及协助办事处的质量控制人员执行第二次出院指控。

结束语

HQMS住院病案首页数据质量的持续改进，需要多部门共同协作，每位工作人员相互配合才能做好，需要院领导的大力支持。加强对填报人员培训，提高责任心。依靠信息化手段，按照规范标准设置住院病案首页的完整性和逻辑性规则，减少漏填和逻辑错误的发生。加强病案统计人员最后的审核工作，弥补医师和信息化遗漏的缺陷，从而提高住院病案首页和HQMS数据上传质量。

参考文献

[1]尹风英,施靖靖.关于综合医院病案管理工作的探讨[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(33):195-196.

[2]翁志雄,余志金,林燕峰,李少玲,彭程远,周华坚,陈惠新,余蓉.2017年-2018年某三甲综合医院病案归档措施实施前后的效果分析[J].中国病案,2020,21(03):1-3.

[3]文建珍,陈淡芬,江丽凤,杨帅.某综合医院2010—2017年病案利用情况分析[J].中国医院统计,2019,26(06):471-473.

[4]赵瑛,许彤,常艳群.某省77家三级综合医院病案管理与持续改进[J].中国病案,2019,20(01):1-3.

[5]张红,沈鹏,程志国,刘洁,卢硕,娄春莉,贾驭斐.徐州市某三甲综合医院病案示踪系统应用研究[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(92):194-195.