成人型肾母细胞瘤病例一例

陈宣谕 王平*

浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科，浙江 杭州 310006。

摘要

目的 报道一例成人型肾母细胞瘤病例的治疗经过及预后情况，现结合文献对其诊断和治疗做一分析。

肾母细胞瘤，又称Wilms瘤，是一种主要影响儿童的胚胎性恶性肿瘤。肾母细胞瘤主要发生在儿童期，98%的病例出现在10岁以下的儿童中，尤其是3岁以下的幼儿。随着年龄的增长，该病的发病率显著降低，5岁以后的发病率较低。在成人中，肾母细胞瘤相对罕见，大约有3%的病例发生在成年人身上，这种情况被称为成人肾母细胞瘤[1]。

成人肾母细胞瘤（Adult Wilms Tumor, AWT）在所有肾肿瘤中的比例极低，仅占0.5%至1.0%[2]。由于其罕见性，关于成人肾母细胞瘤的研究和治疗经验相对有限。成人患者的治疗通常以手术切除为主，尤其是在早期肿瘤阶段[3]。早期发现和诊断成人肾母细胞瘤对于提高治疗效果和改善患者预后至关重要，治疗方案可能需要根据个体患者的具体情况进行调整。在进行手术治疗时，尽可能地切除所有肿瘤组织是关键，而后续的放疗和化疗可以帮助控制可能的微小残留病灶或远处转移[4]。

1  临床资料

患者，女性，81岁，因“间歇性无痛性肉眼血尿半年”于2020年4月15日入住浙江省温岭市第一人民医院泌尿外科。半年来，患者反复血尿，无血块，伴右腰部胀痛，无尿急尿痛、恶心呕吐、畏寒发热等症状。患者半年来从未规范诊治。在我院门诊予以中下腹CT检查（图1-2）提示：“右侧肾下极似有肿块，建议进行增强检查，右肾窦发现有结石，肝右叶观察到钙化灶”。尿常规检查显示“尿隐血2+，尿蛋白1+，红细胞计数781/uL”。基于这些临床表现和检查结果，将患者收住入院进一步诊治。

               图1 （右肾体积明显增大，可见均匀密度肿块伴小低密度灶）

             图2（右肾均匀密度占位）

入院时体格检查：全腹软，无压痛及反跳痛，双侧肾区叩击痛阴性，腰腹部未触及明显肿块，双侧输尿管腹壁投影区无压痛，膀胱区无充盈。入院后进一步查中下腹CT增强（图3）：“右肾下极肿块，CA考虑，右肾窦结石，右肾囊肿，肝右叶钙化灶”。血红蛋白130g/L，血肌酐68.7umol/L，AFP 2.94ng/mL，CEA 2.28ng/mL。尿液找肿瘤细胞：“尿液未见肿瘤细胞”。

                图3（增强后右肾肿块轻度强化）

经过完善的术前准备并排除所有手术禁忌后，患者于2020年4月21日在全身麻醉和局部浸润麻醉下接受了“经后腹膜入路的腹腔镜下右肾根治性切除术”。术中观察到右肾体积显著增大，与周围组织无明显黏连，肾门附近淋巴结未见明显肿大。术中快速冰冻切片结果显示：“肾”恶性肿瘤，切缘阴性。术后对患者进行了补液和抗感染等对症治疗，监测血红蛋白水平稳定，血肌酐水平在100.0至104.6umol/L之间波动。术后第5天，拔除右肾窝引流管，并在2020年4月27日顺利出院。术后病理检查（图4）的结果显示，肾脏切除标本为恶性肿瘤，考虑为成人型肾母细胞瘤，输尿管切缘阴性。

                        图4（免疫组化肿瘤细胞示：EMA-、CK-pan-、CD99灶性＋、PAX8+、CK7灶性+、CAM5.2部分弱+、CD10部分+、CK20-、CDX2-、Vimentin+、β-Catenin胞膜+、WT-1-、Calretinin-、S-100-、GATA-3+、P63-、CD117部分＋、CD34血管+、CK5/6-、34βE12部分＋。）

患者术后2周回院复诊，建议进一步放化疗，患者拒绝后离院。2020年11月03日复查腹部CT（图5）：“右肾术后改变，肝右叶钙化灶”，胸部正侧位片：“右肺尖小结节状影，建议进一步检查”。2021年07月02日复查肺高分辨CT（图6-7）：“两肺多发转移瘤，附见：肝内多发转移瘤考虑”。患者期间治疗不配合，检查不积极，此后再无随访记录，后联系家属后得知患者于2022年年初死亡。

                   图5（右肾切除术后，腹腔及后腹腔未见肿大淋巴结）

                        图6（两肺见多发圆形病灶，考虑转移瘤）

                             图7（肝内见圆形病灶，考虑转移瘤）

2  讨论

本例患者为一位老年女性，因持续半年的“间歇性无痛性肉眼血尿”被送入医院。入院前的腹部CT平扫显示：“右侧肾下极似有肿块，建议进行增强检查；右肾窦发现有结石，以及在肝右叶观察到钙化灶。”尿常规显示：“尿隐血2+，尿蛋白1+，红细胞计数为781/uL”。为了进一步确诊，入院后接受了腹部CT增强检查和尿液中找肿瘤细胞的检查。增强CT结果显示：“右肾下极肿块，高度怀疑为恶性（CA），右肾窦结石，右肾囊肿，肝右叶钙化灶”。尿液找肿瘤细胞：阴性。因为尿液找肿瘤细胞有假阴性的可能，所以患者血尿的原因有两种：一是右肾癌侵入右肾集合系统；二是右肾肿块可能为肾盂癌。因此，在术中对右肾根治性切除的标本进行了快速冰冻检查，结果显示：“肾恶性肿瘤，切缘阴性”。

术后患者恢复良好，血色素稳定，血肌酐轻微上升。最终病理报告显示：“（肾脏切除标本）恶性肿瘤，考虑为成人型肾母细胞瘤，输尿管切缘阴性”。尽管向患者及其家属建议进一步后续的放化疗治疗，但他们出于各种原因拒绝了进一步的治疗并选择离院。

肾母细胞瘤被认为是儿童最常见的恶性肿瘤之一，约占儿童肾脏肿瘤的90%。这种肿瘤通常源自肾脏的原始肾母细胞，这些细胞在胚胎发育过程中没有完全成熟和分化。与儿童肾母细胞瘤相比，成人型肾母细胞瘤（Adult Wilms' Tumors, AWT）在成人中极为罕见，仅占所有肾肿瘤的0.5%至1.0%，且在临床表现、病理特征和治疗反应方面有所不同。AWT可以发生在15岁以上的任何年龄，中位年龄大约为36.9岁，且在男性和女性中发病率差异不明显，尽管有些研究表明女性发病率可能更高[5]。成人型肾母细胞瘤最常见的症状是无痛性全程肉眼血尿。其他症状可能包括腹部肿块、腹痛、体重减轻或发热。这些症状可能被误诊为其他疾病，如肾结石或其他类型的肾脏肿瘤。病理上，成人型肾母细胞瘤主要表现为含有圆形或卵圆形细胞的原始胚基，以及肾小球或肾小管的胚胎性不成熟发育。这种病变主要以囊实性为主，病灶通常较大，且生长迅速[6]。在影像学方面，成人型肾母细胞瘤的CT图像通常表现为不均匀密度的实性或囊实性肿块，增强动脉期可见不均匀强化，门脉期呈低密度，且无明显肿瘤血管。这种影像特征使得AWT常被误诊为肾癌。确诊AWT需要依赖于肾脏活检或手术切除后的病理检查。

成人型肾母细胞瘤的治疗通常包括手术切除、化疗和放疗。由于其罕见性，AWT的标准治疗方案尚未完全确定[7]。成人型肾母细胞瘤的预后取决于多种因素，包括肿瘤的大小、是否有远处转移、患者的年龄以及肿瘤对治疗的反应。与儿童型肾母细胞瘤相比，成人型肾母细胞瘤的预后通常较差，这部分是由于诊断晚、病变严重以及缺乏针对成人患者的特定治疗方案[8]。

成人型肾母细胞瘤的诊断和治疗需要综合考虑患者的病史、临床表现、影像学检查和病理结果，其治疗策略仍在不断发展和改进中。因此，对于疑似AWT的患者，建议在专业医疗机构中进行综合评估和治疗。在本例中，患者就诊时已有血尿，且右肾肿块体积较大，临床上考虑为分期偏晚。尽管及时进行了腹腔镜下右肾根治性切除术，但患者的预后依然较差，生存时间短，这与患者拒绝接受放化疗等后续治疗有关。最终患者在术后14个月检查时发现已出现多脏器转移，并于2022年年初去世。

综上所述，成人型肾母细胞瘤与儿童型肾母细胞瘤相比，预后较差，术前影像学诊断有一定难度，术后病理确诊后，辅助放疗、化疗对提高患者生存率极为重要。早期诊断、早期治疗及规范化治疗，是提高AWT疗效的关键。

参考文献

[1]宋雨童,姜婧琦,王志平.成人肾母细胞瘤诊断和治疗的研究进展[J].中国肿瘤,2021,30(02):144-149.

[2]Metzger Monika L,Dome Jeffrey S.Current therapy for Wilms' tumor[J].Oncologist,2005,10(10):815-826.

[3]Theilen Till-Martin,Braun Yannick,Bochennek Konrad, et al.Multidisciplinary Treatment Strategies for Wilms Tumor: Recent Advances, Technical Innovations and Future Directions[J].Front Pediatr,2022,10:852185.

[4]Nakamura Leah,Ritchey Michael.Current management of wilms' tumor[J].Curr Urol Rep,2010,11(1):58-65.

[5]Ali Elsayed Mostafa,Elnashar Afaf T.Adult Wilms' tumor: review of literature[J].J Oncol Pharm Pract,2012,18(1):148-151.

[6]Segers Heidi,van den Heuvel-Eibrink Marry M,Pritchard-Jones Kathy, et al.Management of adults with Wilms' tumor: recommendations based on international consensus[J].Expert Rev Anticancer Ther,2011,11(7):1105-1113.

[7]Cox Sharon,Büyükünal Cenk,Millar Alastair J W.Surgery for the complex Wilms tumour[J].Pediatr Surg Int,2020,36(2):113-127.

[8]Sudour-Bonnange Hélène,Coulomb-Lherminé Aurore,Fantoni Jean Christophe, et al.Standard of care for adult Wilms tumor? From adult urologist to pediatric oncologist. A retrospective review[J].Bull Cancer,2021,108(2):177-186.