剖宫产后再次妊娠的分娩方式要如何选择

罗艳

成都市金堂县第一人民医院 四川 成都610400

随着我国生育政策的不断放开，不少家庭选择了要二胎，甚至三胎。这其中不乏一些第一胎时分娩方式是剖宫产的女性，在我们的习惯性认知里通常会认为，第一胎时的分娩方式是剖宫产，那么第二胎或是以后再要更多的宝宝时都需要进行剖宫产。这也是上世纪七十年代时医学界普遍认可的一种观念。但是现在越来越多的产科医师认为即便第一胎时的分娩方式是剖宫产，在第二胎时也可以进行阴道分娩，只不过是要严格的筛选阴道分娩的适应范围以保障产妇和胎儿的安全性。

之所以过去会有第一胎是剖宫产分娩时第二胎也要进行剖宫产分娩的说法，主要是从保障孕产妇安全的角度考虑，临床医师们担心孕产妇二次妊娠时子宫会有破裂风险，这是由于在第一次妊娠时如果选择剖宫产，那么就会在其子宫上形成一道疤痕，如果这道疤痕在没有全完愈合的情况下再次妊娠，分娩时子宫的强烈收缩则有使子宫破裂的风险。但是近些年来有专家提出自然分娩的一些优势是剖宫产无法替代的，比如，自然分娩对促进母婴间的感情十分有利；再比如，自然分娩对于提高新生儿肺功能、促进肺生长发育十分有利。此外，专家们还发现，剖宫产的分娩方式也会导致一些并发症，对产妇的身体健康造成影响，比如胎盘植入等。因此越来越多的专家认为，即便在第一胎时选择了剖宫产，在第二次妊娠时，如果各方面条件允许，仍然有可能进行阴道分娩。而且也有很多实例证实了此观点。

首先，我们来看一下，剖宫产术后再次妊娠最佳时机的选择。有学者认为，如果在剖宫产术后马上二次妊娠，在孕早期，由于子宫体积的变化不明显，因此对于手术疤痕处无明显影响，待到妊娠6个月胎儿体积增大时，子宫切口瘢痕也几乎成熟，也不会增加妊娠晚期子宫破裂的风险。但是多数学者目前仍主张剖宫产术后至少要间隔2-3年再二次妊娠，这样会更为安全。这是由于，子宫切口愈合可为分3个阶段，即纤维瘢痕修复阶段，瘢痕成熟阶段，瘢痕肌化阶段。在术后的3-6个月时即可完成前两个阶段，而第三个阶段的耗时则会明显延长。当然，如果二次妊娠的间隔时间过长，也可能由弹性较差的结缔组织取代了瘢痕处的肌肉化组织，此时妊娠也会增加子宫破裂的风险，因此绝大多数学者都认为，如果二次妊娠已经距离上一次剖宫产术10年时，则不应进行阴道试产。

接下来，我们再详细聊一下剖宫产后二次妊娠分娩方式的选择。在妊娠期间，宫腔增大会使子宫张力增大，进入产程后子宫因节律收缩张力会进一步增加。而瘢痕子宫对于这些过大张力的耐受性明显比普通无瘢痕的子宫差，这也导致了剖宫产产妇二次妊娠时子宫破裂的风险增加。为了避免此情况发生，因此以往临床上多主张选择择期剖宫产的分娩方式进行二次分娩。近几年，我国也有很多学者对于剖宫产术后二次妊娠分娩方式进行了研究，认为由于当前医疗技术水平的不断提高，使得剖宫产手术对于子宫的损伤已经降到很低，而且术后愈合的效果也会更好，这样瘢痕化的程度就会明显下降。因此在严密的监护下，对于符合指征的剖宫产术后二次妊娠产妇可以先进行阴道试产，若阴道试产过程中出现了剖宫产指征，则需马上转为剖宫产以提高母婴安全性。但是也有专家持不同意见，认为这样会增加母婴安全风险性。

剖宫产术后再次妊娠时选择择期剖宫产分娩：

对于高危妊娠产妇、难产产妇以及患有严重的妊娠期并发症的产妇或患有内外科并发症的产妇而言，选择剖宫产能够降低母婴发病率以及死亡风险，提高分娩安全性。但是，此分娩方式对于母婴健康也会造成一些影响，比如产后出血、盆腹腔黏连、前置胎盘或是胎盘植入等并发症的发生风险会明显上升。对于新生儿来讲，新生儿吸入性肺炎以及湿肺的发生风险也会增加。近年来，我国对于剖宫产指征提出了严格的要求，若产妇满足阴道试产的客观条件时建议可先进行阴道试产，如果再次行剖宫产，不仅手术的难度会增加，术中风险以及术后并发症的发生风险也会明显增加。但是，即便如此，仍有多数产妇会直接选择剖宫产，一方面是人们认为医疗技术水平的提高可降低手术意外的发生风险；另一方面是当前医患矛盾的问题日益严重，越来越多的产妇及家属的法律意识和维权意识都有显著提升，但是相关的法律法规却不够健全，广大医师缺少足够的法律支持和保持，因此在产妇的分娩方式上不会进行过多干预。

剖宫产术后二次妊娠时选择阴道试产：

自然分娩，是一个正常的生理过程。此种分娩方式的优点在于，能够减少产后出血或感染等并发症的发生风险；而且可以降低新生儿呼吸系统疾病以及感染性疾病的发生风险。对于第一次分娩时选择剖宫产分娩的产妇而言，再次妊娠时选择阴道分娩能够有效降低二次手术造成的风险。从医院和社会资源的角度来讲，也能够提高医疗资源的合理利用率。但是，即便剖宫产术后再次妊娠产妇符合阴道试产的指征，在阴道试产的过程中也可能存在子宫破裂风险。因此，对于产科医师而言，剖宫产术后二次妊娠产妇分娩方式的选择仍是一个较困难的课题。

目前，我国相关指南指出在符合以下几点条件时，剖宫产术后再次妊娠产妇可以进行阴道试产：（1）产妇本人以及家属都有阴道试产的意愿。（2）医院具备完善的监护条件以及急救设备，若阴道试产失败可马上转为剖宫产或进行急救。（3）上一次剖宫产分娩顺利，子宫恢复较好，且上一次分娩时手术切口为子宫下段横切口。（4）除上一次分娩时的剖宫产手术切口瘢痕以外子宫上再无其他的手术瘢痕。（5）本次妊娠胎儿的胎位为头位。（6）两次分娩时间间隔需要超过18个月。（7）在分娩前对产妇进行彩色超声检查，明确其子宫前壁下段肌层连续。（8）胎儿的体重应在4000g以下。此外，我国对于剖宫产术后再次妊娠不能进行阴道试产的指征也提出了要求：（1）产妇所在的医疗机构不具备剖宫产手术能力和条件。（2）产妇已有两次或两次以上的子宫手术史。（3）上一次剖宫产手术选择的手术方案不是常规手术方案，比如“T”型切口或是子宫下段纵向切口。（4）在分娩前具备剖宫产手术指征的产妇。（5）既往已经有过子宫破裂史的产妇，或是有过子宫肌瘤手术史（且为穿透宫腔子宫肌瘤手术）的产妇。（6）上一次进行剖宫产分娩在术后出现子宫切口相关并发症的产妇。（7）产前经超声检查，确认胎盘恰好附着在子宫的瘢痕处的产妇。（8）在妊娠期合并不适合阴道试产的内科或是外科并发症的产妇。