肾综合征出血热低血压休克期的护理进展

杨帆高鑫赵晓静李恩清

西安国际医学中心   陕西省西安市  710100

[摘要]肾综合征出血热是感染科常见急危重型传染病，由汉坦病毒病毒。典型的临床病例分五期：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期。部分重型病例可出现两期或三期重叠。其中低血压休克期一般在发病第３～７病日（85%在第４～６病日）出现，持续数小时至数日不等[1]，是肾综合征出血热最凶险的时期，临床以发热，渗出，出血，低血压休克以及肾脏损害为主要表现。病情发展迅速，如不及时抢救，死亡率较高[2]。本文从病情观察，液体疗法，并发症的预防等方面分析总结肾综合征出血热低血压休克期的护理进展。

[关键词]   肾综合征出血热  低血压休克期 护理

1 前言

肾综合征出血热低血压休克期患者病情变化快，进展迅速。通过早期识别，干预，部分患者可越过低血压休克期;积极纠正低血压休克期，少部分患者可越过少尿期，直接进入多尿期。可明显减少并发症的发生率和死亡率[3]。低血压休克主要表现为：①血压持续下降，心率、脉搏增快。成人收缩压较基础血压下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差。心率增快，脉搏细速或扪不清，浅表静脉塌陷，伴随着呼吸浅快。②面色与口唇苍白或发绀，肢端发凉，皮肤花白。③烦躁不安，继而出现谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷。④少尿或无尿。⑤中心静脉压(CVP)降低[＜6mmHg（0.8KPa)]。如未及时救治，患者将进入少尿期，出现水电解质紊乱，酸碱平衡失调，高血容量综合征继发感染，颅内出血等一系列严重并发症。目前的治疗主要针对该期的病理生理变化，通过对症处理，液体复苏治疗补充血容量，纠正酸中毒，运用血管活性药物和激素，预防和治疗DIC[1]等方法使患者平稳度过此期。休克期患者的病情观察是进行各项治疗的重要依据，现通过文献检索，归纳总结经验，将此期目前的护理要点综述如下：

2 肾综合征出血热低血压休克期的护理重点

2.1  密切观察病情，及早发现休克的征兆。

肾综合征出血热患者发热末期，体温开始下降，常伴随着血压的下降，应密切观察病情，监测生命体征，预防低血压休克的发生[4]。

2.1.1 观察体温的变化。

发热时肾综合征出血热患者的重要体征之一，体温的变化提示病情进展，宜2小时测体温一次，发现体温骤降或体温恢复正常时，提示进入低血压休克期，应注意观察血压，脉搏，尿量精神等变化，警惕低血压休克期的到来。

2.1.2 观察血压心率的变化。

监测血压的变化是低血压休克期护理工作的重要内容，也是医生制定治疗方案的重要依据。严密观察并记录血压、脉搏变化，在血压不稳定或休克时宜每１５～３０分钟测量１次，并作好记录。成人收缩压较基础血压下降大于40mmHg或低于年龄段正常值的２个标准差，提示发生低血压休克，应及时报告医生[2]。贺世喆等提出在此期及早进行有创动脉压监测能客观准确、及时、动态反映出重症肾综合征出血热患者的血压水平，准确的反映患者病情、血流动力学的真实情况，对于病情观察和治疗均具有重要意义[5]。而且可避免反复充气放气，导致的上肢水肿加重，以及由于患者血管渗出严重，凝血差，血小板低下，易加重的局部出血点、甚至瘀斑、水泡等。同时减少护理工作量，让护士有更多精力配合抢救，观察病情。但本研究，只限于经验性总结，未进行对照研究，仍有一定的局限性。后期可通过收集外周血压与有创血压的数值、每日出入量、住院日等进行分组对照，进一步验证有创血压监测对肾综合征出血热患者的容量管理具有指导意义[5]。

2.1.3观察休克早期症状，体征。

血压开始下降时四肢尚暖。当血压持续下降将出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等休克早期症状。当大脑供血不足时，患者出现烦躁、谵妄、神志恍惚，少数顽固型休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并引起DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾衰竭的发生。此时如果能够及时发现患者病情变化并报告给医生，对降低肾综合征出血热患者病死率的至关重要[6]。

2.1.4观察尿量,准确记录24h出入量。

观察尿液颜色，性状，量。密切观察并记录24小时出入量.每小时尿量不小于40ml，并注意尿液颜色，有无膜状物，肉眼血尿等。警惕少尿期的出现。

2.1.5持续心电监护,关注心电图变化。

杨建军[7]等在“肾综合征出血热60例心电图临床分析”中发现：20例低血压休克期患者中有18例心电图存在异常（占90%），其中窦性心动过速11例，窦性心动过速伴ST段下降4例，快速房颤3例。因此在低血压休克期，持续的心电监测，有利于及时发现心功能改变，心肌缺血，电解质紊乱等，及时纠正，防止患者死于严重心律失常。

2.2液体疗法，抗休克的护理。

当患者进入低血压休克期时，由于全身受损小血管、毛细血管通透性增加，有效血循环量锐减应分秒必争抗休克，力争在1到2小时内使血压回升至正常范围内并保持稳定，以减轻肾缺血，保护心脑功能。

2.2.1一般护理。

患者应绝对卧床，减少搬运，防止跌倒；保持呼吸道通畅，并常规给予氧气吸入治疗[8]；保持静脉通路畅通，一般需建立多条静脉通道；注意给患者保暖，寒冷季节液体应加温后输入；加强病室管理，定时进行空气消毒；积极预防其他病原菌感染[9,10]。

2.2.2补液的护理。

遵医嘱补液，应先晶体后胶体，必要时同时应用。晶体胶体比例3：1，同时24小时内胶体液输入不超过1000ml，避免加重心肺负担。口服ORS补液盐, 把一包溶于500ml的温开水中，一般每日服用量3000ml。最初半小时内可输入500ml,1小时内输入1000ml。补液同时每隔 15分钟观察记录生命体征BP、P、R。当收缩压回升到60mmHg以上，脉压差≥30mmHg，颈静脉充盈，脉搏有力，心率维持在80～100 次/分钟，尿量≥ 25ml/h，神志清醒，四肢皮肤转暖时，要及时减慢输液速度，防止过量输液引起高血容量综合症[11，12]。张为朵等提出的在发热期静脉滴注低温液体疗效显著，可有效预防休克期及少尿期的到来, 即使部分患者进入休克期或者少尿期后, 也能明显缩短这两期的持续时间, 减轻各种相应的症状[13]。申锦文等认为本病多发生在冬春季节, 在低血压休克期，病人如果大量输入未加温的液体, 机体为了维持正常的体温,将发生血管和肌肉收缩, 以减少散热, 增加产热,因此常常会出现全身寒战等强烈的输液反应并加重休克。所以应将液体加温至35℃左右, 保证快速输液的安全[14]。卞小云[15]的研究显示：在低血压休克期过程中，17-20℃的液体输入能够提高治愈率，减少并发症的发生。因此低血压休克期调节输注液体温度对该期的发展，转归有积极的作用，值得临床推广。但是高热期低温液体输注的时机把握非常重要，怎样避免在低血压休克期输注低温液体值得临床思考。

2.3预防并发症

2.3.1输液过程防止输液反应的发生。

注意输液温度，在室温低于20℃时，宜对液体进行加温至40℃左右输入，有利于改善微循环，纠正休克[3]。注意无菌操作，防止液体污染，快速补液时，液体内尽量不加其他药物，减少污染的几率。选择粗，直，弹性好的血管输注，必要时放置深静脉通路[16]。

2.3.2内出血的观察和预防。

低血压休克期可出现各种大出血（包括消化道大出血，颅内出血，肺出血及穿刺部位的出血）密切观察患者有无恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便血等消化道出血先兆[17]，患者是否出现突发的剧烈头痛，四肢抽搐，烦躁不安，瞻望或意识障碍等神经系统症状；观察病人是否出现腰痛加剧，腰肌紧张等肾出血先兆症状；同时注意观察患者皮肤黏膜有无破损，瘀斑瘀点，出血点；此外外周血白细胞，血小板计数及尿蛋白量对病情预测亦有重要价值[12]。护士应对患者化验结果高度敏感，及时和医生沟通，遵医嘱合理使用止血药[18]。

2.3.3继发感染的预防。

积极预防和控制继发感染。预防措施有：加强病室的清洁与消毒，一般每日消毒一次，限制陪护和探视人数，注意患者的饮食卫生，加强口腔护理，宜每6h用生理盐水或0.3%的双氧水清洁口腔一次[6]；饮食护理，给予清淡易消化，高热量，高维生素的流质或半流质饮食，嘱患者少食多餐[19]；各项操作严格按照无菌要求。

2.4心理护理

由于低血压休克期来势凶猛，病情进展较快，患者常常面色苍白，四肢厥冷症状明显，极易产生恐惧不安心理[20]。患者和家属的心理护理应引起重视。耐心向患者解释疾病进展的过程，增强其对医务人员的信任感，从而积极配合治疗。加强与患者之间的沟通，护士在护理操作过程中，耐心解释，动作轻柔。也可通过观看视频，讲解成功案例及疾病相关知识，进行音乐舒缓疗法等缓解患者的紧张，焦虑情绪，促进患者康复[21,22]。

3小结

肾综合征出血热低血压休克期的护理重在观察病情，及早发现并发症，持续有创动脉压监测，可以客观，准确，及时的反映患者血压变化，为临床用药提供指导作用，值得推广。在高热期进行输注低温液体可否在降温的同时预防低血压休克期的发生，文献时间较久，病例量少，缺乏有力证据，后期可在临床工作中进一步探讨。低血压休克期输注加温液体，以改善微循环证据充足,可在临床工作中推广。如果输注低温液体方法确实有效,两者输注液体温度完全相反,那么液体温度的调节时机将是一难点，对临床判断是否进入休克期要求较高，如何确定从低温液体疗法向加温液体输注转变时机值得临床进一步探讨。

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