介入栓塞术对子宫动脉假性动脉瘤的疗效评价

沈烨 龚菁菁 姚秉彝上海市长宁区妇幼保健院（上海 200050）

【作者简介】沈烨（1981.10-），女，汉族，上海市人，大学本科学历，上海市长宁区妇幼保健院放射科主治医师，主要研究方向：放射影像诊断与治疗。

【摘要】子宫动脉假性动脉瘤是延迟性产后出血的罕见病因。临床表现无特异性，主要表现为不规则出血或大出血，可危及生命。本文报告1例延迟性产后出血中子宫动脉假性动脉瘤，并结合相关文献，分析探讨该病发生的病因、临床表现、诊断与介入栓塞术疗效评价。

【关键词】子宫动脉假性动脉瘤；延迟性产后出血；介入栓塞术

子宫动脉假性动脉瘤（Uterine Artery Pseudoaneurvsm,UAP）是延迟性产后出血中罕见但可能危及生命的原因，有文献报道[1]约有3%的产后出血由UAP引起，其病因主要包括子宫外伤史、宫内操作史、阴道分娩史和剖宫产史等，其中以剖宫产为最常见的病因。部分UAP应立即治疗，早期准确诊断是必要的，然而超声有时不能提供准确诊断，DSA是诊断UAP的金标准，子宫动脉栓塞术是目前治疗UAP的有效方法。本文回顾性分析1例延迟性产后出血中子宫动脉假性动脉瘤病例，并通过文献复习介绍该病的临床表现、诊断要点及治疗建议，以提高临床医生对该病的认识，减少漏误诊。

1.病例资料

2021年11月本院收治一名27岁女性，孕3产1。患者既往有宫颈LEEP手术史，2018年因胎儿发育异常于孕5月行引产手术，2019年孕早期自然流产一次未清宫。2021年妊娠期间发现血糖增高，孕39周入院阴道试产期间因产妇体温升高、心率加快、外周血白细胞计数增高，伴有胎心率增快，怀疑绒毛膜羊膜炎遂行剖宫产术终止妊娠。婴儿体重3015g，Apgar评分9分，胎盘顺利脱落，患者术中出血约1500mL，考虑子宫收缩乏力性出血行宫腔球囊填塞和阴道纱布填塞有效止血。该患者于剖宫产术后7天因阴道出血增多而提前到门诊就诊，经阴道超声彩色多普勒成像显示子宫大小为115mm×103mm×70mm，宫腔内见条状不均匀中回声，前后径15.5mm，局部未见明显血流信号，宫颈前唇见一个囊性无回声区，大小约17mm×20mm×13mm，内部充满血流信号（见图1、图2）。在保守观察期间患者仍间歇性出血不止，入院第二天患者出现头晕乏力黑蒙，检查时患者面色苍白，心率94次/分，血压71/47mmHg，阴道内积血，宫颈管内间断有少量血液流出。DSA引导下行双侧子宫动脉造影可见左侧子宫动脉局部呈瘤样扩张伴造影剂外渗，证实为左子宫动脉供血的假性动脉瘤（见图3、图4），范围约78mm×69mm，用明胶海绵颗粒分别栓塞双侧子宫动脉和左侧子宫动脉假性动脉瘤。术后经阴道超声随访显示假性动脉瘤无出血复发，软组织肿块缩小。目前患者仍定期随访中。

图1、图2 超声多普勒见宫颈前唇一个无回声区，内部充满血流信号，显示来回血流。

图3、图4子宫动脉造影见左侧子宫动脉迂曲增宽局部呈瘤样扩张，对比剂外渗，考虑UAP破裂出血。

2.讨论

产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一。延迟性产后出血（Delayed postpartum hemorrhage）是产后24小时至产后6周发生的出血过多，在排除一些常见原因，如：妊娠产物残留、胎盘床复旧不良和子宫内膜炎等，需考虑子宫动脉假性动脉瘤、子宫动静脉瘘等可能。手术、创伤或感染等引起血管损伤，使血液可能溢出在损伤血管周围形成血肿，导致假性动脉瘤的发生。与真性动脉瘤三层完整的动脉壁结构不同，假性动脉瘤的边界由血栓形成，血液通过狭窄的颈部连接母动脉与血肿并在瘤腔内形成湍流，使得瘤腔逐渐增大并变得容易破裂。

子宫动脉假性动脉瘤主要发生于剖宫产术后，有研究发现[2]剖宫产术后本病的发生率可高达43.1%，顺产次之，还可发生于清宫或其他盆腔术后。本例患者既往有引产、自然流产史及宫颈手术史，剖宫产术中出血量多，考虑该患者术中可能存在子宫切口延长、额外止血缝扎或电凝损伤，这些因素可能是导致患者后期发生子宫动脉假性动脉瘤的原因。据文献[3]报道，盆腔手术后至出现假性动脉瘤相关临床症状的时间间隔通常为1周～3个月，但也有2年后才出现临床症状，且此病临床表现无特异性，有文献提出[4]本病主要表现为不规则出血或大出血，未破裂的早期子宫动脉假性动脉瘤可无明显的临床症状，其破裂时可表现为大出血，或因周围组织包绕、血栓形成导致出血停止，而表现为间断不规则出血，假性动脉瘤破裂的风险与大小和壁内压力成正比，其他表现还可以有发热、腹痛或耻骨上痛等。本例患者在剖宫产术后7天即有阴道出血增多的症状，发病较早，入院就诊时超声多普勒发现宫颈前唇囊性无回声区大小约17mm×20mm×13mm，但在DSA检查确诊假性动脉瘤时瘤体已迅速增大至78mm×69mm，且患者出现失血性休克表现，说明假性动脉瘤发展迅速时可危及患者生命。

超声多普勒检查诊断UAP的特异度及灵敏度高达95％及94％[5]，可作为首选检查方法[6]。彩色多普勒超声表现为搏动性无或低回声结构，并可见其内涌动的云雾状回声，显示为由湍流形成的来回血流模式，通过小颈部与母动脉相连，且颈部的存在不明确。当彩色多普勒超声怀疑假性动脉瘤时，应选择行DSA造影，Isono等[7]报道了通过血管造影（41.2%）、CT（29.4%）和彩色多普勒超声（29.4%）对假性动脉瘤的明确诊断，表明血管造影有决定性的诊断价值。本病例在彩色多普勒超声下表现为囊性无回声区，其内充满来回血流，DSA显示供血动脉源于左侧子宫动脉，因左侧子宫动脉是髂内动脉分支中较粗大的，伸入子宫阔韧带底左后方，手术治疗不当易引起损伤。UAP须与子宫动静脉瘘鉴别，后者超声表现为子宫肌层强烈的色彩，呈典型的“五彩镶嵌”样表现，DSA造影显示子宫畸形血管团，动脉期见盆腔静脉扩张和提前显影，急性出血期可见对比剂外溢。

子宫动脉假性动脉瘤的治疗方式包括住院观察、子宫动脉栓塞和子宫切除术。子宫动脉栓塞是出血患者的首选治疗方法。栓塞剂能够在血管内促进血小板及纤维蛋白原聚集沉淀，迅速栓塞子宫动脉，导致子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血、收缩加强，进一步提高了止血效果。通常双侧子宫动脉栓塞能够成功止血，但侧支循环与载瘤动脉远端沟通可能造成假性动脉瘤具有双重血供，而导致栓塞不全或止血不彻底，故多数学者推荐使用明胶海绵作栓塞材料，但明胶海绵吸收后可能再次出血，为了减少此风险，有学者[8]提出适当采用永久性的栓塞材料，所以栓塞材料的选择主要取决于介入医师的经验和对患者实际病情的综合评估。本例患者使用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉和左侧假性动脉瘤，效果良好，患者没有再出血。

目前子宫动脉假性动脉瘤的诊断方法已较为成熟，超声多普勒是首选检查方法，结合DSA能进一步确诊。子宫动脉栓塞是目前治疗UAP的首选并值得推广的方法，安全有效，止血效果明确且保留了患者的生育能力，但其远期效果需要进一步随访观察。

参考文献：

[1]Dohan A,Soyer P,Subhani A,et.Postpartum hemorrhage resulting from pelvic pseudoaneurysm:aretmspective analysis of consecutive cases treated by arterial embolization[J]．Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36:1247-1255．

[2]吴娟,徐新建等.子宫动脉假性动脉瘤治疗荟萃分析.浙江临床医学,2017,19(11):2037-2039.

[3]Asai S,AsadaH,FuruyaM,et al.Pseudoaneurysm of the uterine artery after laparoscopic myomectomy.Fertil Steril,2009,91(3):929（e1-e3）.

[4]宋建琼,肖兵等.彩色多普勒超声对子宫假性动脉瘤的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2015,17(3):205-206.

[5]欧阳振波,陈梅丽,陈钰等.子宫动脉假性动脉瘤致剖宫产术后晚期产后出血1例并文献复习[J]．现代妇产科进展,2015(12):958-959．

[6]周建新，阮焱.妊娠期子宫假性动脉瘤2例报告并文献复习.中国医刊,2018,53(2):209－213.

[7]Isono W,Tsuysumi R,Wasa-Hiraikw O,et al.Uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section:case report and literature review.J Minim Invasive Gynecol 2010,17:687-691.

[8]徐新建,吴娟,朱芮等.子宫动脉假性动脉瘤经导管栓塞治疗2例.[J]介入放射学杂志,2016,25(lO):877-879.