中药防治糖尿病肾病研究进展

王云

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摘要：随着综合国力的提高，DKD发展迅速，病机复杂，涉及到多种细胞因 子及信号通路的变化，中药在治疗 DKD 的机制上 表现出多成分，多途径，多靶点等特点，充分发挥 了整体治疗的优势，其涉及的机制主要有抑制氧 化应激、抗炎、抑制细胞凋亡、降血糖、改善肾脏功 能等。有研究发现，我国2型糖尿病(T2DM)患者中DN患病率为10%～40%。早期治疗DN存在一定逆转可能，但由于患者病情初期缺乏典型症状，常无法得到重视，进而延误治疗，随着疾病进展，患者可出现少尿、多尿及水肿等症状，提示病情进入中晚期且难以逆转，由此，防治DN最佳时期在早期。西药治疗DN可对肾脏排泄产生影响，增加乳酸性酸中毒风险，同时可引起外周水肿、低血糖、高钾血症及急性肾损伤等，甚至诱发一系列心血管事件，进而对治疗效果产生不利影响。

关键词：中药；防治糖尿病肾病；研究进展

引言

糖尿病肾病(diabeticnephropathyDN)是由糖尿病所致的慢性肾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，已经成为世界范围内终末期肾脏病(end-stagerenaldiseas，ESRD)的主要原因。中医认为糖尿病肾病归属于下消，需肾、肺、脾三脏并治，协同调理方可保护肾脏功能，延缓糖尿病肾病的进展。中医药对糖尿病肾病的治疗效果明显，但是传统的中药汤剂存在有效成分提取不可控，服用量较大，药效不稳定等问题，为了改善汤剂的缺陷，现代化是中医药适应时代发展的必选之路。

1中医学对DKD的认识

在中医理论体系中，DKD并无特定的病名称谓，而是根据患者临床表现归属于中医学中的消渴病范畴，“消渴”一词首见于《素问·奇病论篇》，“肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”文中指出消渴是饮食不节，脾胃失运化的结果。《金匮要略》设专篇讨论，最早提出了治疗方药。《圣济总录》载“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”文中指出消渴病是肾气不足，气化功能失常，津液聚集出现水肿的疾病。《素问·举痛论篇》载“百病皆生于气”，认为气是导致疾病的关键因素。后世医家对消渴病的病因病机认识也不尽相同。认为气虚血瘀是导致DKD发病的重要病机。总结出DKD是以“虚、痰、瘀、毒”为病机，认为脾肾虚弱、痰瘀阻滞、毒损肾络为糖尿病肾病的发病的病因。周仲瑛教授认为DKD的主要病位在肾，涉及到多个脏腑和经络，表现为本虚标实的症状，肝肾不足为本，瘀、湿、燥、痰、热为标。张大宁教授提出“肾虚血瘀论”，并以“补肾活血”为DKD的治则。陈伯平医师认为DKD的主要病机是“肝郁脾虚、肾虚瘀阻”，并认为分早、中、晚期论治。总地来说，气阴两虚、脾肾亏虚是DKD的发病之本，内热、瘀血、痰浊互结。临床上对糖尿病肾病的治疗主要是补脾肾，兼益气、活血、除湿、解毒之法。

2中药对MA的影响

MA是DN早期特征性改变，通过积极干预可能逆转。研究显示，中药单药、中成药及中药复方对存在MA的DN患者疗效较佳。该期患者最常见的中医证型为气阴两虚型，多兼血瘀、湿热等，故益气养阴、清热活血是常用治则。研究显示，中药联合RAAS抑制剂或SGLT-2i较单用西药在改善MA方面疗效差异显著。纳入符合《中药新药临床研究指导原则》及《糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准》中气阴两虚兼血瘀证的DN患者，中西医结合组在控血糖、血压及血脂的基础治疗上加用益肾康汤，结果示中西医结合组较对照组疗效更佳。指出，加用黄芪汤的治疗组较对照组尿蛋白与肌酐比值(urinaryprotein-creatinineratio，UACR)、尿微量白蛋白(urinaryalbumin，UALB)及24h尿蛋白定量降低效果更显著。观察肾衰宁片联合卡格列净(canagliflozin)对早期气阴两虚兼痰瘀证DN患者的疗效，结果证实，中西药联合干预较单用西药能更好地改善患者的UACR。发现，厄贝沙坦(irbesartan)组及芪葵颗粒组较治疗前UACR均下降，且芪葵颗粒组下降幅度大于厄贝沙坦组，且芪葵颗粒可显著减少早期DN患者MA，延缓病情进展。另外对于早期DN患者，安慰剂组较六味地黄丸联合银杏叶片组的UACR无显著差异。进一步亚组分析显示，基线UACR≥30mg/g者接受中药联合治疗UACR显著降低；基线UACR＜30mg/g者，MA发生率无显著差异，提示中药可改善MA。

3中药对肾功能的影响

研究显示，联合尿毒清颗粒组治疗总有效率明显高于单用奥美沙坦酯(olmesartanmedoxomil)组(95.56%vs77.78%)，且内生肌酐清除率水平高于单药组，说明尿毒清颗粒联合奥美沙坦可一定程度改善早期DN患者肾功能。一项纳入59例晚期DN患者的研究，对照组予西医基础治疗，试验组在基础治疗上联合泄浊消癥法，结果显示，试验组GFR水平高于对照组，血肌酐(serumcreatinine，Scr)和血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)水平明显低于对照组(P＜0.05)。提示在晚期DN治疗中，中药联合西医常规治疗较单纯西医治疗在延缓GFR降低、提升Scr和BUN水平及保护肾功能方面具有一定优势。

4DN的中成药治疗

除经验方剂、专方外，部分医家在此基础上结合患者病因、病机等，研制出不同中成药对DN进行治疗，常用中成药有:(1)尿毒清颗粒:该种中成药由数十种中药组成，包括车前草、茯苓、黄芪、丹参、桑白皮、白芍及苦参等，不仅可清热解毒，还具有活血化瘀之功。DN患者采用尿毒清颗粒治疗，可通过对SOD表达产生刺激，同时抑制丙二醛合成，以发挥治疗效果，不仅可抑制炎性反应，还可减轻机体氧化应激反应，起到免疫调节作用。(2)复方血栓通胶囊:该种中成药由玄参、三七、黄芪及丹参等多味中药组成，具有活血祛瘀、益气养阴之功。国内研究发现，采用复方血栓通胶囊用于治疗早期DN，相较于常规治疗，中成药治疗后患者肾间动脉、肾主动脉及叶间动脉收缩期血流峰值速度等增加，炎性因子水平明显降低。(3)黄葵胶囊:这一中成药的主要成分为黄蜀葵花，不仅可解毒消肿，还可清热利湿。国内研究发现，黄葵胶囊用于DN大鼠治疗，可通过减轻肾纤维化程度，改善肾脏氧化应激反应，达到保护肾脏作用。黄葵胶囊用药后于机体内发挥作用的机制在于，对肾脏中p38丝裂原活化蛋白激酶或蛋白激酶B通路激活产生抑制作用，对TNF-α等因子表达产生抑制。也有研究发现，黄葵胶囊可通过激活过氧化物酶体增殖剂，以达到激活受体目的，从而促进脂质代谢紊乱改善。随着黄葵胶囊的广泛应用，现已有研究证实，黄葵胶囊用于DN治疗可减轻血尿、尿蛋白，改善肾功能，并改善糖脂代谢，有利于缩短肾病病程。

结语

DN发病机制复杂，涉及到多种因素，如炎症机制、足细胞自噬、肾小球血流动力学改变、氧化应激及线粒体功能障碍等，也有多种蛋白质、因子及相关信号通路参与疾病的发生与发展，造成肾组织结构或功能损伤。中医药治疗DN具有优势，中药及其制剂对于肾脏保护作用显著，可有效控制蛋白尿、降低肾衰竭风险，适用于长期服药患者，也为DN新药开发提供了新的思路与方向。相信随着更多随机对照试验的开展及分子生物学科技的不断发展，传统中医药与现代医疗高科技相结合，中药治疗DN的疗效将会得到进一步验证，其作用机制也将逐步阐明，且将有更广阔的应用前景。

参考文献

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