如何提升病案质控质量

吴晓波

茂名市妇幼保健院 邮编：525000

摘要：医疗机构承担了保障国民健康的重担，通过改进医疗服务质量，保障医疗安全，奠定了各级医疗机构独一无二的地位。而病案管理作为各级医疗机构的重点服务内容，也是医疗质量的重要保障，充分反映出医疗服务制度的具体落实情况。在医疗纠纷多发的社会环境下，各级医疗机构将病案的管理工作同病患的救治共同视为重点的医疗服务内容。为此，强化病案管理质量，保障医疗服务的安全性成为各级医疗机构的重点职责。文章针对提升病案质控质量的优化措施开展系统性研究。

关键词：病案；质控质量；优化措施

病案信息是各级医疗机构收治患者医疗救治的具体体现，对患者收治入院至痊愈出院整个过程详细记录在案，一旦出现任何纰漏，都会导致病案内容的失真，继而出现数据的偏差。随着我国医疗服务体系趋于完善的发展，各级医疗机构也纷纷将病案的管理工作视为一项重要的医疗服务内容，通过对病案质量的控制，在实现医疗服务制度规范化发展的同时，也有助于医疗服务管理者及时发现医疗服务的管理缺陷，并做出及时、有效的整改，继而实现填报流程的规范化、统一化。

一、病案缺陷原因分析

（一）人为因素

病案管理缺陷的主要原因在于管理者缺乏责任心，这也是导致病案管理质量较差的主因。一些填报医生鲜少参加专业培训，尤其是规模较小的医疗机构、卫生服务机构，因为无法定期开展专业培训工作，导致其在病案管理中缺乏责任心，尤其是病案首页，未按照要求仔细填写患者的基本信息，填写时经常是“张冠李戴”，比如联系人姓名一栏填写“我”“本人”；联系方式一栏未填写真实的患者联系方式，在患者未告知正确联系方式时，随便填写几个数字，甚至为空白，少填、错填的现象五花八门，这都是管理者缺乏责任意识的具体表现[1]。

（二）管理因素

病案缺陷的管理因素主要体现在如下两方面：

其一，迄今为止，我国缺乏对病案质控管理的标准，尤其是病案首页的管理工作，因为缺乏相应的参考标准，即使是在发现相关问题后，也会因为参考标准的缺乏而惩治不力，无法得到广大医疗机构管理者的高度重视，这对病案尤其首页管理工作的开展极其不利[2]。

其二，近年来，随着移动支付的广泛应用，医疗机构的收费系统也随之做出改革，同时也将其列为医疗机构绩效考核范畴，而病案上报数据的科学性、准确性也面临着严峻的考验。在《病历书写规范》中传统手写病历对于特殊药品的标记颜色予以特殊标注，如患者过敏的药物需用红笔进行填写，而电子病历首页该栏为空白，需要打印出来后由主治医师手写，最终导致了电子档与纸质病案数据的差异性，这也导致一些管理组忽略了对电子档病案质量的管控。

二、提升病案质控质量的优化措施

（一）强化全员专业培训工作

专业培训作为提高病案管理质量的重要前提条件，也是各级医疗机构加强病案管理工作的首要因素。而针对医疗机构相关人员的专业培训，以责任医师、住院医师为重要突破口。首先由医疗机构对每年新入职的上岗医师、实习生、进修生开展集中培训工作，培训内容紧紧围绕着病案的书写规范、病案的管理制度、相关法律法规、医疗机构的工作制度来进行[3]。首先，指导所有新进责任医师明确医疗文书的书写格式，要求日常书写符合病案内容的真实性、规范性、完整性。针对病案管理制度的培训工作，主要突出病历修改的规范性、排列的科学性、各项化验结果粘贴有序。并熟悉《执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，通过对相关法律条款的解读，有效地避免病历书写时因不遵守相关法律法规需承担的法律责任。

住院医师在经过科室的轮转学习后，已经充分熟悉了病历的书写规范及相关事项，因为职业的特殊性，与各科室的患者均有所接触。而针对其病案管理的专职培训，应突出下述重点内容：

首先，邀请各学科带头人为住院医师讲解医学领域的最新成果，同时与患者的实际情况相结合，旨在促进住院医师判断能力、专业能力的提升。其次，医患沟通作为一项重要的医疗服务内容引起了广大医疗工作者的高度重视，近年来，医患纠纷的频发，引发社会各界的广泛关注。而医患沟通技巧作为每个医疗工作者的“必修课”，自然而然成为住院医师的重点工作内容，如何获取患者的信任，引发每个临床医师的深思，通过良好的医患沟通技巧，可有效地避免医患纠纷的发生。通过对医患沟通技巧的专项培训，使广大住院医师充分掌握医患沟通时的语气、沟通时机与表达方式。最后，由医疗机构聘请专业从事医疗纠纷的法律工作者深入科室，为广大住院医师讲解相关的法律法规、真实案例，并将专业法律知识融入临床实践中开展系统性讲解，使其明确自身的责任，增强其书写病历的目的性，避免不必要的医疗纠纷。

（二）完善质量监督管理体系

病案将患者从入院当日的体格检查到出院后的每次复查记录详细记录在案，而在病案形成的过程中，为了促进病案管理质量的提升，医疗机构需加强对重点人员、重点内容管理的针对性，这对于病案书写质量的提升起到了决定性的作用。所谓重点人员，即住院医师、实习医生、进修生，他们在病案管理工作中均为“主力”人员，其对病历书写规范制度的掌握情况直接决定了医疗服务制度是否到位。由质控人员负责对病历的书写质量、书写内容、规范性的落实情况进行详细的检查，并通过会诊制度、三级查房制度稽查其真实性，并对其制度的落实情况进行详细检查，发现问题做出及时的整改、质量跟踪调查。

而重点患者则为医疗救治中的危重症、大手术、术后及需要输血的患者，通过对上述四类重点患者病案管理的重点检查，对其质量进行全方位监控，尤其是危重症患者在抢救过程中的麻醉药物用量、抢救步骤的规范性、诊疗计划的合理性、有无安全隐患等方面，发现问题后及时与责任医师进行有效沟通，真正做到“防患于未然”。而病案的重点部分则为病案书写过程中容易出错的环节，如患者的基本信息，需确保基本信息的填写真实，针对打印部分的入院记录、出院记录、手术记录加强重点关注，做到手写版与电子版的一致性，从而避免医疗纠纷的发生。

结论：综上所述，病历作为患者入院诊疗过程的真实写照，也是避免医疗纠纷产生的关键因素。为此，各级医疗机构将病案的质控管理工作的重要性等同于医疗救治工作，只有确保病案管理的规范性、科学性，才能够从根本上促进医疗服务质量的提升。文章首先从人为与管理因素两方面深入剖析了病案缺陷原因，明确了管理人员责任心缺失、管理方式不当是导致病案管理质量下降的主要原因，最后提出了提升病案质控质量的优化措施，并从强化全员专业培训工作、完善质量监督管理体系两方面开展系统性分析。通过上述措施的有效落实，为全面提升病案管理质量助力。

参考文献：

[1]郑琳,王莹,张燕，等.基于AI技术的智能病案质控系统的架构与功能设计[J].中国病案,2023,24(06):35-37.

[2]刘锐.病案质控教学在住院医师规范化培训中的效果及应用研究[D].南京医科大学,2020.

[3]曹丽华.运用三级质控体系提升住院病案首页质量[J].办公室业务,2019,(23):66+68.