儿童睡眠障碍的重视与研究

杨冰[1]，关丽君[2]

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847，2.沈阳市儿童医院，辽宁 沈阳 110032）

摘要：近年来，临床上睡眠障碍患儿越来越多，儿童睡眠问题发生率也越来越高，本文总结了近几年来有关儿童睡眠障碍的分类、常见共患病及治疗进展，以期为临床工作者对儿童睡眠障碍疾病的认识与防治提供参考。

关键词：睡眠障碍、儿童、分类、治疗

中图分类号：R729

Attention and research on sleep disorders in children

YANG Bing¹，GUAN Lijun²

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Shenyang Children's Hospital，Shenyang 110032，Liaoning，China）

Abstract：In recent years, there are more and more children with sleep disorders clinically, and the incidence of sleep problems in children is also increasing. This article summarizes the classification, incidence rate, common comorbidity and treatment progress of sleep disorders in children in recent years, with a view to providing reference for clinical workers to understand and prevent sleep disorders in children .

Keywords：sleep disorders； children； classification； treatment

睡眠在儿童的生长发育中起着至关重要的作用。它不仅影响儿童身体生长、行为和情绪，还与认知功能、学习成绩和注意力等密切相关[1]。儿童睡眠障碍(Sleep Disorder ,SD)是指儿童在睡眠过程中出现的，如睡眠不安、入睡困难、夜惊、易做噩梦等各种异常表现。持续的睡眠障碍会影响患儿的睡眠结构和睡眠质量，对儿童健康产生不利影响。充足且良好的睡眠才能确保儿童身心健康发展。本文就儿童睡眠障碍的国际分类、流行病学、常见共患病和治疗进展进行综述，希望能为临床工作者了解儿童睡眠障碍现状提供参考。

睡眠障碍的分类标准

关于国际睡眠障碍的分类，有如下几种分类系统，包括《国际睡眠障碍分类》第3版(ICSD-3)[2]、《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)[3]、《国际疾病分类第十次修订版:临床修改》(ICD-10-CM)[4]和《0-3岁，婴幼儿心理健康和发育障碍的诊断分类》(DC: 0-5)[5]。ICSD-3将ICSD-2中的原发性失眠和继发性失眠统一诊断为慢性失眠障碍；同时区分了发作性睡病1型和发作性睡病2型；增加了治疗紧急性CSA诊断，最终确定了七个主要类别：包括失眠障碍、睡眠相关呼吸障碍、嗜睡性中枢障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠相关运动障碍、睡眠异常和其他睡眠障碍[6]。而《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)也将失眠障碍做出了同样规范，并将睡眠-觉醒障碍分为失眠障碍、嗜睡障碍、发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、昼夜节律性睡眠-觉醒障碍、异态睡眠、不宁腿综合征（RLS）、快速眼动（REM）睡眠行为障碍、其他指定和未指定的失眠症、其他指定和未指定的嗜睡障碍以及其他指定和未指定的睡眠-觉醒障碍[7]。《0-3岁，婴幼儿精神卫生和发育障碍的诊断分类》(DC: 0-5)则是对婴幼儿睡眠障碍进行了分类。

儿童睡眠障碍的分类及诊断标准同样可以参照ICSD-3，但在ICSD-3中区分了儿科OSA和成人OSA，并简化了儿科OSA的诊断标准，标准中将儿童症状和体征统一成一个标准。标准中要求满足如下症状(打鼾、呼吸困难，或白天的后果嗜睡、多动等等)之一。PSG诊断标准要求:(1)每小时睡眠发生一次或多次阻塞(阻塞性或混合性呼吸暂停或阻塞性低通气)；(2)阻塞性低通气，表现为PaCO2>50mmHg占睡眠时间25%，同时伴有打鼾、矛盾的胸腹运动或鼻道导气管压力波形衰减。同时ICSD-3中将儿童行为性失眠也归类到失眠障碍中，并提出儿童行为性失眠可能与儿童适应不良和父母或照护者对睡眠环境限制不佳有关，因此分为3个亚型，入睡关联型、环境限制型和混合型。

睡眠障碍常见神经发育障碍共患病

儿童睡眠问题

常与精神疾病(如抑郁或焦虑)、哮喘、孤独症谱系障碍(ASD)、其他神经发育障碍、注意力缺陷多动障碍(ADHD)和特应性皮炎等共病[8]。而神经发育障碍患儿的睡眠问题可达88%[9]。其中孤独症谱系障碍、注意力缺陷与多动障碍等疾病共患睡眠障碍最为常见。

孤独症谱系障碍儿童（ASD）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类神经发育障碍性疾病，主要表现为社交障碍、重复行为和感觉异常，具有高度遗传性、异质性[10]。ASD患儿常伴有睡眠障碍，其中睡眠障碍的发病率可达 50%～83%，是正常儿童的2-3倍[11]。ASD患儿常见的睡眠障碍类型大致为失眠、睡眠异常、睡眠相关呼吸障碍和睡眠相关运动障碍[12]。虽然ASD患儿常出现的睡眠障碍类型与正常儿童常出现的相同，但ASD患儿睡眠障碍发病率较其他神经发育障碍患儿更为多见。赵永红等[13]通过比较106例ASD患儿与50例健康儿童的CSHQ问卷评分发现，ASD组患儿睡眠不良发生率为60.38%，而健康儿童为38.00%，ASD患儿睡眠问题多表现为夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍和白天嗜睡等。Malow 等[14]通过汇总1518名4-10岁ASD患儿的儿童睡眠习惯问卷，得出ASD患儿睡眠问题（CSHQ≥41）发生率为71%，由于部分患儿服用治疗睡眠障碍的药物，故无法明确，ASD患儿常见的睡眠问题。

注意力缺陷与多动障碍（ADHD)

注意力缺陷与多动障碍（ADHD）共分为三型多动冲动型、注意缺陷型和混合型，主要表现为注意力不集中、多动和冲动。全球儿童注意力缺陷与多动障碍患病率为(5.9 -7.1%)[15]。其中共患睡眠障碍的患儿可达29.3%-70.0%[16]。不同的研究显示，ADHA患儿中常见的睡眠障碍类型为不宁腿综合征、周期性运动障碍和睡眠呼吸障碍[17]。不同分型的ADHD患儿出现的睡眠问题也不尽相同。Melegari MG等[18]研究指出，与注意缺陷型或多动冲动型的患儿相比，患有混合型的儿童会出现更多的睡眠问题。值得注意的是，共患睡眠障碍的ADHD患儿，睡眠问题的出现可以加重患儿的核心症状，而ADHD患儿临床常用的兴奋性治疗药物又会干扰患儿的睡眠，所以临床上药物的使用应当十分谨慎。

神经发育障碍患儿的发病因素有很多，而这些患儿中很多都存在睡眠问题，虽然患儿共患睡眠障碍的病因尚不能完全明确，但睡眠障碍的存在会诱发和加重原发症状，两者之间相互作用严重威胁儿童身心发展。因此重视儿童睡眠问题，及早控制和治疗儿童睡眠障碍十分必要。

睡眠障碍的治疗现状

认知行为治疗

认知行为治疗(cognitive behavior therapy,CBT)，是通过改变患者对自己、对人或对事的看法来解决其不合理的认知问题的一种心理治疗方法。认知行为治疗是目前公认的治疗儿童和青少年失眠障碍的首选治疗方法，包括睡眠教育、刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生、认知疗法和放松训练，它能快速改善失眠症状，提高睡眠效率，疗效持久[19]。相关资料表明，认知行为治疗在临床可以提高患儿依从性，张彩蝶等[20]通过随机对照试验，观察认知行为疗法干预阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿的临床效果，研究发现观察组患儿治疗后各项指标改善效果均优于对照组，进而表明在常规药物治疗的基础上增加认知行为疗法能够进一步提升治疗效果，改善患儿认知功能及心理行为，为临床上其他类别睡眠障碍的治疗提供新思路。

光照疗法

光照疗法是一种自然、简单、成本相对较低的治疗方式，使用此疗法也不会出现残留效应和耐受性，但是光疗可能会带来头痛、眼疲劳、自主神经过度激活等副作用，还有可能诱发轻度躁狂。van Maanen A等[21]通过总结发现，光照疗法对一般睡眠问题和特定类型睡眠问题(如昼夜节律睡眠障碍、失眠、与阿尔茨海默病和痴呆相关的睡眠问题)是有效的，而且光疗对昼夜节律的影响大于对睡眠时间的影响。研究光疗对失眠症患者的影响时发现，光疗对昼夜节律的影响也大于对其他睡眠参数的影响，而且这种影响甚至大于对昼夜节律睡眠障碍的影响。Wessolowski N等[22]研究发现，光照疗法对儿童的治疗效果与青少年的调查结果基本一致，通过光照疗法可以使儿童睡眠时间更早，睡眠时间更长。

药物治疗

关于儿童睡眠障碍的治疗，目前还没有公认的最佳治疗方案，药物的使用也多是在症状严重或是合并其他疾病的时候。其中，褪黑素的使用较为广泛，相关研究发现褪黑素在缩短睡眠潜伏期方面效果显著，褪黑素既能缩短睡眠潜伏期同时又可以增加总睡眠时长、改善睡眠质量，但是没有相关实验证据证明使用褪黑素会产生耐受性[23]。Esposito S等[24]发现，褪黑素可以安全有效地治疗原发性睡眠障碍和与各种神经系统疾病相关的睡眠障碍，并同时指出，儿童使用褪黑素常见的副作用是遗尿增多、头痛、头晕、腹泻、皮疹和体温过低

，治疗的最初几天最易发生短暂性的轻度头痛和胃肠道症状。吕红艳[25]指出临床上褪黑素可以应用于儿童特应性皮炎病严重影响睡眠质量、孤独症谱系障碍合并儿童睡眠障碍、脑损伤儿童睡眠障碍以及作为儿童睡眠脑电图检查的睡眠诱导剂的情况，临床应用数据均显示安全有效且效果显著。

铁是人体生长发育所必需的微量元素，参与多种人体生理活动，如细胞呼吸、能量代谢等。有相关文献表明，铁缺铁与儿童睡眠相关运动障碍（不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍）、睡眠呼吸障碍（SDB）、注意缺陷多动障碍（ADHD）相关睡眠障碍、孤独症相关睡眠障碍、不安宁性睡眠障碍等常见儿童睡眠障碍有关[26]。Leung W等[27]通过搜索及整理相关临床研究发现缺铁与儿童RLS、儿童SDB、6个月-4岁的PLMs以及一般睡眠障碍均呈正相关，且儿童起病性RLS的成年人与缺铁也有相关性。补充铁剂不仅可以改善患儿的睡眠模式，还可以减少患儿白天的烦躁情绪。

中医药治疗

针对儿童睡眠障碍的治疗，西医多采用认知和行为治疗，不主张使用药物治疗行为性疾病，只有在疗效不佳或合并其他疾病时才辅以药物治疗。而中医讲究辨证论治，以内服或外治或二者结合的方法治疗儿童睡眠障碍，在临床上也取得了不错的成就。陈凤媚等[28]发现甘麦大枣汤合四君子汤治疗患儿失眠的临床效果极佳。陈莉等[29]则予自拟的滋阴宁神汤治疗儿童不寐，患儿无论是在睡眠时长还是睡眠质量上都有明显改善。郑妙玲等[30]以针刺四缝穴的方式治疗患儿的睡眠障碍，疗效显著。临床上中医药治疗儿童睡眠障碍的方法还有很多，如耳穴压豆、小儿推拿等，且临床都取得了不错的效果，在此不做过多赘述。

儿童正处于生长发育的重要阶段，充足且良好的睡眠是儿童生长发育的保障。

生活中，由于儿童的调皮，当出现睡眠问题时常常容易被忽视，所以无论是家长还是医生都要增加对儿童睡眠状况的关注，尽早诊断、制定治疗方案，以确保儿童更加健康快乐地成长。

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基金项目：沈阳市公共卫生研发专项（21-173-9-02）

[1] 作者简介：杨冰（1997-），女，吉林四平人，硕士研究生，研究方向：中西医结合临床（儿科学）

[2] 通讯作者：关丽君（1966-），女，辽宁沈阳人，主任医师，研究方向：小儿神经康复，E-mail：[e-mail]