手术室护理信息化的优势与发展

于一帆

郑州大学第五附属医院  河南郑州  450015    

摘要

目的：分析手术室护理文书无纸化的优势和持续改进。

方法：2021年1月-2021年6月选取手术患者360例，随机分为两组，每组各130例。

结果：经研究组使用信息化护理记录单后，护理记录单完整性，实用性，工作人员满意度以及书写时间均优于参照组，差异均具有统计学意义（p＜0.05﹚。

结论：围手术期术前访视工作在手术室护理文书的信息化电子化对于提高手术麻醉科护理文书的正确率以及后期手术相关数据统计的准确性的作用十分显著，不仅可以真正落实无纸化办公，也可以有效减少护理人员工作负担，将时间还给患者，更好的为患者提供专业高效的围手术期护理更是护理工作科学性，实用性和完整性的体现关键词：围术期护理. 人文关怀. 信息化护理.

在党的二十中再次提出了“科技强国”的理念，这是对社会不断发展，科技不断进步的折射。而在医疗大环境中，医疗工作的信息化也越来越凸显出了它的独特价值。随着护理质量的不断提高以及围手术期护理的不断发展，在手术麻醉科的工作中信息化的实质就是将各类文书进行无纸化，电子化的统一书写和管理。

1. 临床资料

1.1一般资料：2021年我们选取了360例手术，覆盖了普外科，骨科，心胸外科，血管外科，妇产科等多个科室，将护理文书分为两个对照组，每组130人。

1.2对两个对照组文书书写的准确率以及护理工作人员书写时间和工作满意度进行评价（为保证调查结果的客观真实性和准确性，该调查以问卷星扫码形式不记名进行）

2.方法

2.1参照组在围手术期中给予手写护理文书（护理记录单）。研究组在正常围手术期护理过程中采取电子化文书的记录（电子化文书中不仅包括常规的护理文书，还增加了患者接入手术室时间，术前生命体征，术中出入液体量以及特殊情况的记录以及患者ASA分级）。同时研究组的电子文书中包含患者实时的生命体征记录和对比。

2.2比较两组对于手术护理文书书写的准确性以及后期数据统计的准确率以及两组护理人员工作满意度和书写时间的调查。

两组评价指标对比 n(%）

	完整性	科学性	书写时间（低于平均值）	员工满意度
手写护理文书(n=130)	79（60.76）	85（65.38）	57（43.84）	89（68.46）
电子护理文书（n=130）	102（78.46）	100（76.92）	98（75.38）	119（91.53）

3.结果 采用电子文书后，手术护理文书的书写完整性，科学性均得到了很大程度的提高。

4 结论  手术护理文书在手术围手术期护理中起着至关重要的作用，它不仅记录了手术过程中的所有进行的护理工作还对患者的手术方式，术中用物以及植入物等进行详细准确的记录。传统的手写护理文书容易产生书写不规范，不易保存以及后续的统计工作较为困难且准确性波动较大。电子护理记录单不仅是对手写护理文书的改进也为手术护理工作的规范化提供了更好的载体，更好的体现了现代护理工作所提倡的高效，准确，具有较高的针对性和科学性。护理文书作为重要的医疗文书需要长期保存，打印的电子版护理文书保存时间和保存完整性均优于传统文书，因此护理人员的满意度较高。也能够更好的将时间还给患者，更好的实践以人为本的护理理念。在后期进行手术数据统计时，电子化护理文书基于信息站式的管理优势更为突出。因此我们更应致力于手术室信息现代化的推进和探索，为病人提供更加符合现代社会发展的围手术期护理。

参考文献

[1] 宾英，林明霞.手术护理记录单电子模块的设计与应用.护理学杂志.2014.24(2)

[2] 叶志弘.以人为本提供超期望服务.中华护理杂志.2002.4（4）

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