甲亢和甲减怎么区分？

利仲权

广州市从化区中医医院，广东 广州：510900

甲状腺是位于人体颈部前部的一个内分泌腺体，重20～30 g。从生理解剖来看，甲状腺由两个叶状体组成，位于气管前方，呈蝴蝶状，每个叶状体由许多小囊泡组成，囊泡内有甲状腺滤泡细胞。甲状腺由甲状腺悬韧带悬挂于喉结软骨，在正常情况下，甲状腺外观形态应该没有明显的肿胀或突出。从生理功能来看，甲状腺作为人体重要的内分泌器官，可分泌游离三碘甲状腺素（Free triiodothyroxine，FT3）、游离甲状腺素（Free thyroxine，FT4）和促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH），这也是实验室检测常做的甲状腺功能3项，对评估甲状腺功能状态尤为重要。

甲状腺激素主要具有下列作用：（1）促进体内氧代谢。甲状腺激素可以促进细胞内的氧代谢，增加基础代谢率，维持正常的体温和能量代谢。（2）影响生长和发育：甲状腺激素对于婴儿和儿童的生长和发育至关重要，它促进骨骼的生长和形成，维持神经系统的正常发育。比如孕检期间会在孕妇怀孕前3个月时进行甲状腺功能检查，以保证胎儿生长发育及智力发育保障，如果前3个月甲状腺功能低下，胎儿可能存在发育迟缓及智力发育障碍等问题。另外，甲状腺素在生长发育过程中有很大作用，如幼年期甲状腺功能低下，孩子身高和发育都会受到影响。（3）调节心血管系统：甲状腺激素可以影响心脏的收缩力和心率，调节血压和血流量。甲状腺激素代谢紊乱能够影响到心血管系统疾病的发生和发展，例如甲状腺功能亢进症较重的患者可以出现房颤、充血性心力衰竭，甚至可以有卒中等不良后果。严重的甲状腺功能减退症患者，同样也可以引起心肌收缩力的下降、心脏的扩大、血管阻力增加，以及心力衰竭等。（4）调节水和电解质平衡：甲状腺激素可以影响肾脏对水和电解质的排泄和吸收，维持正常的体液平衡。

   甲状腺功能异常在日常体检和临床检查中比较常见，其中甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）和甲状腺功能减退（简称“甲减”）是主要甲状腺相关病型。虽然甲亢与甲减的病名仅一字之差，且均表现为功能失调，但二者缺是两种截然不同的甲状腺疾病，在病因、临床症状表现、实验室检查表现、甲状腺超声表现等方面有明显区别和予以区分。

（1）病因机理不同。甲亢是甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致机体代谢率提高的疾病，主要原因包括甲状腺弥漫性肿大、甲状腺自身免疫性疾病等。而甲减是甲状腺分泌不足的疾病，机体甲状腺激素水平降低，导致代谢率下降，主要原因包括甲状腺炎、甲状腺手术或碘-131放射治疗等，此外长期服用抗甲亢药物也是甲减发生的常见病因。值得指出的是，部分甲减患者的不合理服药（比如药物过量），有可能导致药源性的甲亢或者是药源性的甲状腺毒症。

（2）临床症状表现不同。甲亢是一种高代谢症候群，主要表现为心慌、出汗、消瘦、体重减轻、爱发脾气、睡眠障碍、烦燥、心率增快，也可以出现水肿、月经失调，此时主要表现是月经量少、月经不稳定、性功能障碍。而甲减患者由于甲状腺功能低下，是一种与甲亢相反的低代谢症候群，主要表现为脱发、乏力、体重上涨、记忆力减退、情绪低落，会出现多浆膜腔积液和相应脏器损害，包括心包积液、腹腔积液、胸腔积液，还有心率减慢，甚至出现恶性心律失常。女性可出现月经失调、月经量增多、溢乳，男性也可以出现性欲减退、性功能障碍等症状。

（3）实验室指标表现不同。实验室查血是鉴别甲亢和甲减的最直接手段，常用检测指标包括TSH、FT4、FT3等，具有敏感性好、特异性高的优点。①TSH：TSH是由垂体分泌的调节甲状腺激素合成和释放的激素，正常情况下，甲状腺激素水平升高时，促甲状腺激素水平下降，甲状腺激素水平下降时，促甲状腺激素水平升高，形成负反馈调节机制，以维持机体甲状腺激素的水平在一个相对恒定的范围内。TSH正常值范围为0.27-4.2 μIU/mL，甲亢时TSH水平通常会低于正常范围，甲减时TSH水平通常高于正常范围。②FT4：FT4是是甲状腺功能体外试验的灵敏指标，即使在生理及病理情况下引起血浆甲状腺结合蛋白结合力和浓度改变时，也能较准备反映甲状腺的功能。FT4正常范围一般在0.7-1.48ng/dl之间，甲亢时FT4通常会高于正常范围，甲减时FT4通常会低于正常范围。③FT3：FT3也是甲功检测中的一项特异性指标，大部分三碘甲状腺素（ triiodothyroxine，T3）与血浆中的特意蛋白结合，仅有少数T3不结合处于游离状态，因此FT3仅占T3的0.3%。虽然FT3的含量偏低，正常范围为2.43-6.01 pmol/L，但其浓度却能准确反映机体代谢状态。甲亢时FT3通常会明显偏高，而甲减时FT3往往明显偏低。因此从实验室检测角度评价甲功检测结果，看归类为：原发性甲亢通常表现为FT4、FT3明显升高，TSH明显下降，如图一所示；原发性甲减通常表现为FT4、FT3明显下降，TSH水平明显升高，如图二所示。当然，FT4、FT3、TSH仅作为区分常见甲亢和甲减的实验室指标，而多于继发性甲亢、甲减还需要结合TSH、甲状腺超声等更多临床检查支撑和予以鉴别。

图一

图二

（4）甲状腺超声表现。甲亢超声表现：①甲状腺通常呈对称性的弥漫性增大，整个甲状腺腺体呈现为肿大状态；②甲状腺腺体内的血液供应非常丰富，血管扩张和血流速度加快，甚至有明显的“火海征”；③状腺腺体内的回声分布不均匀，可见到不规则的高回声区和低回声区。甲减超声表现：①甲状腺通常呈对称性的缩小，整个甲状腺腺体呈现为萎缩状态。②甲状腺腺体内的回声通常减低，呈现为低回声或等回声。③甲状腺腺体内的血流量会减少，可见到血管收缩和血流速度减慢。需要注意的是，甲状腺超声检查为临床鉴别诊断甲亢和甲减提供影像参考依据但敏感性和特异性有待提高，仅作为辅助诊断手段。