从痰、热、瘀分期辨治狂证验案举隅

苏蕊    游元鸿

（昆明市盘龙区人民医院，游元鸿省级名中医工作室，云南昆明，650000）

【摘 要】游元鸿主任医师在临床中从痰、热、瘀角度分期辨治狂证，以黄连温胆汤为基础，使用黄连阿胶鸡子黄汤及癫狂梦醒汤加减治疗狂证日久患者，取得了较好疗效。

【关键词】狂证；《黄帝内经》；《伤寒论》；分期辨治；黄连温胆汤；癫狂梦醒汤；黄连阿胶鸡子黄汤；

狂证多因五志过极，或先天遗传，致使痰火雍盛，闭塞心窍，神智错乱所致，是以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为 特征的一类神志失常疾病，临床以精神亢奋，狂躁不安，骂人毁物，动而多怒，甚则登高而歌，弃衣而走，持刀杀人为特征性表现[1]。根据其临床表现等，狂证发病与现代医学中的精神分裂症、躁狂症、双相障碍中的躁狂发作类似。

一、病因病机

《黄帝内经》中对狂证病因病机已有丰富论述，涉及阴阳失调、脏腑经络病变、情志刺激、失治误治等，《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”[2]，首先提出火邪致狂学说，开创后世从热论治狂证之先河。《素同·宣明五气论》曰：“邪入于阳则狂，搏阴则癫疾”，指出狂证之发病与邪有关，邪入于阳，这里的邪实指热邪。《难经·二十难》提出“重阳者狂”[3]的观点，即后世所谓阳盛则狂。《伤寒论》原文第 106 条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂.......”,原文第 125 条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者......[4]”，提出了蓄血发狂。

金元时期，热邪致狂学说进一步发展，痰浊致狂学说确立：刘河间在《河间六书·狂越》曰：“心火旺，肾水衰，乃矢志而狂越”。

热邪致狂学说进一步发展。《丹溪心法·癫狂》曰：“癫属阴，狂属

阳，……大率多因痰结于心胸间”[5]。痰浊致狂学说确立。游元鸿主任综合历代医家辨治观点，通过多年临床经验实践总结，认为火热扰心、痰阻心窍、痰火扰神、瘀热互结是导致狂证发生的重要原因。狂证并非只有日久伤阴才会出现虚实夹杂，阴虚而肝阳内动，煽痰或挟热上扰心神即会直接导致暴戾发狂等症候。

二、概述

当今社会，由于生活工作压力及社会环境压力的不断加大，人们受到各种不良刺激的情况明显增多，导致本病患者日趋增多，加之国人对精神疾患的误解，讳疾忌医，造成就诊时狂证发病日久，病情复杂。虽然现代医学应用镇静类药物可短暂控制患者症状，但由于其明显的副作用，患者常难以坚持长期服药，给治疗带来了各种困难。临床上跟随游元鸿主任诊治多例狂证患者，在游元鸿主任的悉心治疗下较多例患者取得了良好疗效。

三、狂证分期诊疗验案举隅

现例举典型验案如下：

初诊：包某某，女，24岁，反复间断出现烦躁不能自控、言语不休、随处奔走二年余。曾当地西医院诊疗，诊断为“精神分裂症”，因各种原因不能规律用药治疗。2023年7月14日就诊，主诉：烦躁不安、失眠一月有余；现证见烦躁不安、就诊时言语不休，稍遇事则心中烦躁不安、激动不已；自诉大脑中总有声音控制住她，以致自己神智错乱、行为失常而发生狂躁、奔走，自感头部胀痛、头晕、恶心欲呕、胸闷、心悸、口干不欲饮水；眠差多梦易醒、时难以入睡，月经量少夹杂血块，不欲饮食，小便色黄，大便干结难解。家属补充诉患者平素情绪紧张时伴随出现双手不受控制抽搐，独坐时口中发出瘆人苦笑，近期稍不注意患者则到处走动，后忘记归家等危险情况。患者形体中等，双侧口角胖大、面颊对称性圆形褐色瘀斑，舌质淡红，苔薄黄，舌下经脉迂曲，脉细弦有力。

      

2023年7月初诊照片，双面颊瘀斑

辨病：狂证（狂躁期），证属痰火上蒙清窍，下扰神明，肝郁气乱。此期为病之初起属实属阳，其病机为气郁化火，炼津为痰，痰火内壅脏腑，火气痰交蒸上扰清窍，导致气机逆乱以致发病。治宜清热泻火，涤痰通窍，兼疏肝理气，安神定智。方以黄连温胆汤、黛蛤散、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合而化裁。处方：黄连 10g，竹茹15g，炒枳实20g，生半夏20g，茯神30g，陈皮10g，酒大黄 3g，郁金10g，九节菖蒲12g，青黛 10g，锻蛤壳20g，柴胡20g，黄芩12g,人参片12g,桂枝10g，龙骨30g,牡蛎30g,琥珀15g,苍术15g,醋香附15g,大枣12g,生姜 10g。

二诊：服上方10剂，患者诉烦躁不安、不能自控明显缓解，头晕、欲吐减轻，头痛已愈；心悸、胸闷减轻，睡眠改善、但易醒多梦；诉脑中仍时有异常声音控制她，但自感被异常声音控制的频率减少；感手指时有挛急抽动及口中发出瘆人苦笑频率明显减少；家属诉观察患者近来情绪稳定，睡眠改善，纳食可，二便调；见口角对称性圆形褐色瘀斑瘀斑右侧已减退，舌质淡嫩，苔薄白舌下静脉迂曲，脉细弦有力。

辨病：狂证（稳定期），证属余热内扰，阴伤痰蒙，治疗仍以清热化痰为主，兼以益气养阴安神。以黄连温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤合为基础，合百合地黄汤、浮麦甘草大枣汤而化裁。处方：百合20g,  地黄15g,滑石粉12g,炙甘草9g,浮小麦50g,大枣25g,九节菖蒲12g,  郁金12g,白芍15g,黄芩12g,黄连6g,龙骨30g,牡蛎30g,煅磁石30g,  阿胶10g,酸枣仁10g,炒枳实10g,竹茹10g,生半夏20g,茯神15g,陈皮10g。（嘱患者每次喝药时，用温冷药汁兑付鸡蛋黄1枚）。

   三诊：再服上方10剂，患者目前诉头烦躁不安、胀痛、头晕、欲吐、心悸、胸闷等诸证明显好转，诉有大脑被异常声音控制大部分时间消失不闻，颜面部瘀斑右侧已完全消退、左侧颜面部瘀斑颜色明显减退；睡眠可，二便调，舌质淡嫩，苔薄白舌下静脉迂曲，脉细弦。

辨病：狂证（恢复期），证属气阴两伤，余邪未尽，气滞血淤痰阻；治宜平肝散郁，祛邪除痰，理气和血，佐以养阴。方选癫狂梦醒汤合黄连阿胶鸡子黄汤、生脉饮加减。处方：

桃仁24g,醋香附10g,甘草10g,滇柴胡10g,醋青皮10g,赤芍15g,炒紫苏子15g,桑白皮15g,大腹皮12g,竹茹12g,生半夏60g,陈皮10g, 太子参15g,五味子10,阿胶10g,黄芩 12g,黄连6g。（嘱患者每次喝药时，用温冷药汁兑付鸡蛋黄1枚）。

 

2023年8月复诊照片，双面颊瘀斑基本好转消失

服药3个月后一切如故，随访至今，家属诉患者未再出现暴走、烦躁情况，情绪稳定，纳眠可，二便调，病情无明显反复。

    四、临床体会

狂证多属西医精神分裂症范畴，易反复发作， 西药治疗疗程长、用药复杂，大多患者用药后产生或多或少的副作用，且临床治疗效果不佳。从古至今就一直有各家医学使用中医中药治疗狂证的理论基础及实践奠定，且产生了众多控制良好或治愈案例，中医治疗狂证有西方医学所不能到达之境地。

狂证，主要病机为阴阳失调。所谓“重阳者狂”，与人类七情内伤密切相关，病久则损伤心、脾、肝、胆等脏腑功能，产生阴阳失恒，进而出现气机郁滞、痰液凝结、火郁血瘀，发而蒙蔽心脑清窍而引起神志异常等。癫证属阴，癫证日久痰气郁结、痰浊壅盛、郁久化热，亦可转化为狂证。通过对该病例的诊疗及临床实践总结，对“狂证”的治疗，必须注重辨证施治、因时制宜、因人制宜。所以提出从痰、热、瘀角度对狂证进行分期辨证论治。发病之初处于狂躁期，“痰”在这里既是病理产物也是致病因素，痰液凝结而化热、生火、致瘀，故在病情初期只要患者体质允许，应急投以峻猛药物，不可拘泥于俗，可使用黄连温胆汤加减之辈以泄火逐痰，截断病情发展。随着治疗病情进入稳定期，病久则伤正，气阴血一定程度上被耗伤，但病邪余热尚存、痰邪留恋难去，治疗上宜平衡标本缓急，如海上行舟不进则退，始终立于狂证之本，坚持涤痰化瘀祛火的同时，兼顾补气养阴和营；但应注意补气太过而生火，滋阴太过而助痰，把把握好扶正的时机，一旦错过扶正时机则即刻停止。经悉心治疗病情进入恢复期，治宜根据患者体质给予益气养阴扶正为主，辨证给予祛瘀、化痰。同时，此期除药物治疗外，家属应耐心陪伴并对患者进行心理疏导，避免外界情志刺激，使患者精神愉悦，鼓励患者参加有益的文体活动及社会活动，以防止病情反复发作。

参考文献

[1]王永炎，张伯礼．中医脑病学[M]．北京：人民卫生出版社， 2007：266．

[2]许家松，皇帝内经素问运气七篇讲解[M].北京：人民卫生出版社,2007：837.

[3]秦越人．难经校注[M]．北京：人民卫生出版社，1991：42．

[4]张仲景．伤寒论[M]．北京：中国中医药出版社，2018：61．

[5]朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2012：205.