基于“少阳夹饮”理论浅谈慢性咳嗽的治疗思路

李站[1]，廖结英2

(1. 北京市怀柔区中医医院，北京 101400；2. 中国中医药科技发展中心 北京 100027)

摘要

慢性咳嗽病因多，病程长，易反复发作，目前临床多从寒邪治疗，但临床工作中亦多见少阳夹饮者。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中记载：“病痰饮者，当以温药和之”，和解少阳兼温化寒饮为少阳夹饮型慢性咳嗽的治疗要点。基于此，本文提出从“少阳夹饮”角度治疗慢性咳嗽的思路与方法，以小柴胡汤为主方和解少阳，并加干姜、细辛和五味子等温化寒饮。根据夹风、夹寒、夹痰、夹瘀及有无化热等临床表现辩证施治：夹风者合小青龙汤、桂枝汤等，夹痰者合三子养亲汤、二陈汤等，夹瘀者合桂枝茯苓丸等，化热者合小陷胸汤等治疗。本治疗思路病症结合、标本兼治，能有效控制咳嗽症状，温化寒饮去除咳嗽宿根，是慢性咳嗽临床诊治的一种新思路和方法。

关键词：慢性咳嗽；少阳病；饮证；经方

慢性咳嗽是指咳嗽时间持续超过8周，且X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽[[1]]，全球患病率约为10%至12%[[2]]，呼吸科门诊中咳嗽患者约占到1/3-1/2[[3]]，慢性咳嗽对患者的工作、学习和生活造成很大影响，如呕吐、尿失禁、晕厥、疲劳、肋骨骨折等[[4],[5],[6],[7]]，此外，反复慢性咳嗽患者易出现焦虑和抑郁等[[8]]。慢性咳嗽病因多端，常见的有上气道咳嗽综合征、感染性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘和胃食道反流相关性咳嗽等[[9],[10]]。目前西医针对本病多以对症及对因治疗为主，效果欠佳，且治疗过程中的不良反应及易复发等问题突出，如最新研究表明Sivopixant（S-600918，最新研发的一种有效的选择性P2X3受体拮抗剂[[11]]）能降低慢性咳嗽发作频次，但一定程度上可引发味觉障碍[[12]]。中医辩证论治在本病的治疗中具有一定优势[[13]]。笔者在临床发现，咳嗽以少阳夹寒饮者多见，据此理论治疗往往可收良效。

1. 慢性咳嗽寒饮证病因病机及病位

1.1 慢性咳嗽的历代认识

慢性咳嗽病程迁延，结合其临床特点及病因病机，应属中医古籍中“久咳”范畴。早在《素问·咳论篇》就有对“久咳”的论述，认为咳嗽的病位主要在肺，与多脏腑功能失调相关。《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”[[14]]，点明了肺系疾病的核心病因病机，即内外寒邪伤肺，导致肺气不利。历代医家根据此理论治疗肺系疾病，多获佳效[[15]]。北宋《太平圣惠方》云：“夫久咳嗽者，由肺虚极故也。肺气既虚，为风寒所搏，连滞岁月而嗽也”[[16]]认为久咳的病因病机以肺虚为本，以风寒邪气等为标，虚实夹杂，导致咳嗽病程迁延难愈。明代《万病回春》论及：“大抵久嗽者，多属肾气亏损，火炎水涸，或津液涌而为痰者，乃真脏为患也”[[17]]提出久病及肾为久咳的核心病机。清代《杂病源流犀烛》记载：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”指出久咳病及肺、脾两脏。

1.2 慢性咳嗽寒饮证的病因病机

一方面，“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪”[[18]]，现代生活中，人们为追求美感，衣着单薄，或寒冷季节单衣工作，汗出后未能及时添衣，或久病体弱，卫表不固等，是造成“形寒”的重要原因，寒邪自皮毛而入，内舍于肺，肺津不布，则为饮。另一方面，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”[[19]]，多食、久食非应季瓜果或生食冷饮，或常用、久用抗生素[[20]]等寒凉类药物等，是为“寒饮”，久之脾胃受损，运化失司，寒饮内生，“饮冷食，寒入注胃，从肺脉上气，内外合，因之而咳是也”[[21]]，终致寒饮伏肺，为咳嗽宿根。

1.3 慢性咳嗽寒饮证的病位

《伤寒论》第 96 条记载：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之”[[22]]，少阳统管三焦，邪扰导致不能升阳，三焦不通，气机不利，郁于胸隔；三焦为水气通道，少阳升发不利，影响水气运行和输布，导致水饮射肺，发为咳嗽。慢性咳嗽寒饮证常表现为病情反复，时轻时重，即往来寒热之引申[[23]]；患者咳嗽剧烈常伴胸闷，甚至呕吐，《伤寒论》第 101 条记载：“但见一证便是，不必悉具”，与原文相符，故多考虑病在少阳。

2. 慢性咳嗽寒饮证辩证论治的思路

2.1 辨证思路

主证：慢性咳嗽寒饮证多表现为咳嗽，咳白痰或有少量黄痰，痰液清稀或痰中带有泡沫；遇风、遇寒则咳嗽明显；可伴有胸闷，甚至咳后呕吐；口淡，或有口干、口苦；大便粘或稀溏；舌体胖大，或伴有齿痕；苔白滑；以弦脉为主。

饮为阴邪，易伤阳气，气机不利则咳，痰液以清稀为主，邪气久郁化热则会出现少量黄痰；饮伏肺内，遇风而动，寒、饮均为阴邪，两相交感则咳嗽加重；肺气机不利，则有胸闷，胃气随肺气上逆而致呕吐；口淡主阴邪；肺气被邪所伤，子盗母气，脾胃气伤，运化不及，则有大便粘或稀溏；舌体胖大或伴有齿痕为脾虚之征，苔白滑为水饮之象；弦脉为主，提示邪入少阳及饮邪。

兼夹证：如恶风明显，鼻流清涕，痰中有泡沫，咳嗽遇风则加重，咽痒，易汗出，苔薄白，脉偏浮等，则提示兼夹风邪；如咳嗽遇寒则重，恶寒，身痛或紧缩感，苔薄白，脉紧等，则提示兼夹寒邪；如有痰多粘稠，喉中异物感，苔厚，脉滑等，则提示兼夹痰邪；如有口干、口苦，小便黄，大便干，则提示有化热；如病程长，年老多病，舌暗，脉细、涩等，则提示久病兼夹血瘀。

2.2论治思路

主方：病痰饮者当以温药和之，是慢性咳嗽寒饮证治疗之大法。主方可选小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤或甘草干姜汤等经方；病在少阳，选用少阳病代表方小柴胡汤，经方加减法有“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”[19]的记载，即小柴胡去人参大枣生姜加五味子干姜汤。以上两方合为主方。

加减法：法无定法，方无定方，当平脉辩证，知犯何逆，随证治之。慢性咳嗽寒饮证虽以寒饮为宿根，然多夹风、寒、痰、瘀等邪，治疗要兼顾，或疏风散寒，或燥湿化痰，或活血化瘀等。夹风者，需合用疏风解表法，方选小青龙汤或桂枝加厚朴杏子汤等；夹寒者，需合用解表散寒法，方选麻黄汤或葛根汤等；夹痰者，需合用化痰法，方选二陈汤、三子养亲汤或半夏厚朴汤等；化热者，需合用清热法，方选小陷胸汤、千金苇茎汤或麻杏石甘汤等；夹瘀者，需合用活血化瘀法，方选桂枝茯苓丸或桃核承气汤等。

3. 病案举隅 

案例一：孙某，女，60岁，门诊号：111417976，2021年12月18日初诊。主诉：咳嗽咳痰2月余。现病史：患者近2月咳嗽、咳痰，早、晚较严重，黄、白痰相兼，痰量多，无咯血，咳甚喘促，恶寒，鼻塞流涕，易汗出，口干苦，喉间可闻及痰鸣音，头重如裹。外院胸部CT检查提示慢性支气管炎，予以抗生素（具体不详）输液治疗10日后，咳嗽未见明显好转，后口服止咳化痰药（具体叙述不清）效果欠佳，来诊。刻下症：咳嗽、咳痰，白痰为主，少量黄痰，偶有喘促，恶寒，鼻流清涕，口苦，纳差，眠差（咳嗽影响睡眠），大便干，小便可，舌质红，舌苔黄略厚，脉弦滑。查体：双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，无干鸣音。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽；辨证：太阳少阳阳明夹饮证。中医治疗予和解少阳、解表清里兼温肺化饮，拟方：柴胡15 g，黄芩片10 g，法半夏10 g，生姜30 g，五味子8 g，细辛5 g、干姜8 g，赤芍15 g，桔梗8 g，炒枳壳15 g，蜜麻黄6 g，生石膏20 g，炒苦杏仁10 g，甘草10 g，陈皮10 g，茯苓30 g。7剂，免煎颗粒冲服，每日1剂，早晚分服。

2022年12月25日二诊：患者诉服药后排出大量粘痰及浊涕，咳喘减轻百分之八十左右，喉中痰鸣消失，未再恶寒汗出，头部如裹症状消失，患者自述像长期经历阴雨天后天空突然放晴，昏蒙感顿消，夜间可平卧安睡6 h左右。刻下患者痰明显减少，舌苔薄白，舌体可见齿痕，脉弦细，继予前法治疗，拟方：北柴胡10 g，黄芩片10 g，法半夏12 g，生姜15 g，五味子10 g，细辛3 g，干姜6 g，赤芍15 g，桔梗5 g，炒枳壳10 g，蜜麻黄6 g，桂枝10 g。7剂，服法同前。一周后未再复诊，随访告知服药后咳嗽基本痊愈。

按：本患者咳嗽咳痰病程长，早、晚偏重，属于寒热往来之象，且有口苦、脉弦，病在少阳，其中鼻塞流涕，大量白痰，弦滑脉提示痰饮，故选小柴胡汤加经典温化痰饮药队：干姜，细辛，五味子（姜细味）变方治疗。患者恶寒、流涕，提示有表证未解，病在太阳；汗出而喘，舌红苔黄，提示里热，病在阳明，为外寒里热之麻杏石甘汤方证，《伤寒论》云：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，合用之。痰多咯痰不爽，用赤芍解痉，桔梗合枳壳调畅气机，此三药为黄煌教授惯用排痰药队[[24]]。加用陈皮，茯苓，甘草合小柴胡汤中半夏为化痰祖方二陈汤，以健脾燥湿化痰。全方三阳同治，寒温并用，温药化寒饮，寒药清郁热，标本兼顾，疗效显著。

案例二：王某，女，30岁，门诊号：108960989，2021年4月16日初诊。主诉：咳嗽2月余。现病史：患者2月余前衣着单薄外出受寒，出现咳嗽，咳白粘痰，痰中有泡沫，胸闷，口苦，鼻塞流清涕，自行口服止咳化痰及镇咳药物（均未说明）效果不佳，后于他医处服中药治疗1月余仍未见效。刻下症：咳嗽，咳白粘痰，痰中有泡沫，纳差，眠差，二便调。既往史：过敏性鼻炎病史多年。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽；辨证：少阳夹饮证。中医治疗予和解少阳、温化寒饮，拟方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏6 g，生姜10 g，细辛5 g，干姜10 g，五味子8 g，淫羊藿9 g，桔梗6 g，枳壳9 g。7剂，免煎颗粒冲服，每日1剂，早晚分服，后咳嗽基本痊愈。

半年后该患者冷水浴后再次出现咳嗽，症状基本同前，于他医处中药治疗半月无效，期间曾抄上方治疗效果不理想。2021年11月30日再次来诊，诊时见：咳嗽咳痰，白痰为主，偶有少量黄痰，恶寒，鼻流清涕，舌红苔黄，脉弦浮。辨证：外寒里饮兼化热。拟方：麻黄8 g，桂枝10 g，细辛5 g，干姜8 g，白芍10 g，清半夏10 g，五味子6 g，甘草10 g，生石膏25 g，杏仁9 g。5剂，免煎颗粒冲服，每日1剂，早晚分服。

2021年12月5日二诊：服药后咳嗽症状减半，咳少量白稀痰，恶寒及流涕症状消失，舌淡苔白，脉弦细。改法专攻寒饮并和解少阳，拟方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏12 g，生姜20 g，细辛5 g，干姜9 g，五味子10 g，淫羊藿10 g，桔梗5 g，枳壳10 g。7剂，免煎颗粒冲服，每日1剂，早晚分服。半月后复诊诉服上药后咳嗽症状减轻八九成，现未再咳嗽；患者自述平时体弱，要求调理。予以健脾治疗。

按：该患者形体瘦弱，初次来诊时自诉久咳，服多种药物治疗效果欠佳，观其前药均以养肺阴为主，然而本患者形寒，白色泡沫粘痰等表现为一派寒饮内伏之象；外出感受寒邪，时值雨雪天气，寒湿相搏，两寒相感，加重原寒饮夙因，因此养阴治疗未切中病机。该患者病程长且咳嗽反复加重，病入少阳，遂以和解少阳兼温肺化饮法治疗，疗效满意。该患者复诊时诉冷水浴后再次出现咳嗽，采用原方治疗效果欠佳，因就诊时有恶寒，流涕淸稀，咳黄痰、脉浮等表现，说明有外寒且已化热，单以前法治疗效果不佳。知犯何逆，随证治之，据此调整治法，以小青龙汤为底方酌加清热解表之品蠲饮清里。5剂药后复诊，浮脉已去，恶寒及流涕症状消失，再以和解少阳温化寒饮法治疗，一周后咳嗽基本痊愈，随诊未复发。

4. 小结

慢性咳嗽发病率高，病情易反复，迁延不愈，给患者生活带来很大影响。中医学中慢性咳嗽归属“久咳”范畴。历代医家多从肺脾肾三脏对本病进行论述，以寒邪论治为主。现代人的生活习惯，易造成“形寒饮冷”，以致寒饮内生，郁于肺内，实为久咳宿根，遇邪气扰动发为咳嗽。本病具有时轻时重，胸闷呕逆，脉弦等特点，病在少阳，因此和解少阳、温化寒饮是本病治疗的关键。临床中从少阳夹饮角度治疗慢性咳嗽，收效显著，该诊疗思路和方法值得临床进一步深入研究。

参考文献

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[1]作者简介: 李站（1989—），男，山东人，硕士，主治医师，从事中西医结合防治呼吸系统疾病，E-mail: [e-mail] ，Tel：[phone]

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