单侧空间忽略的诊断及康复治疗

熊建蓉1

（1 浙江大学医学院附属第四医院康复医学科，浙江，义乌 322000）

单侧空间忽略（USN）是一种常见的空间意识的神经心理障碍，主要表现为患者对病灶对侧空间的各种刺激失去反应或定位。脑卒中患者中，单侧空间忽略发生率约为50%，其中90%发生在右半球损伤后，由于损伤了右颞顶枕交界处，顶叶、额叶、丘脑和基底节区干胶质细胞，也有人提出颞上叶及相关皮质下结构对单侧空间忽略的发生至关重要[1]。单侧空间忽略容易被患者及家属忽略，因此错过早期康复时机，甚至造成跌倒、烫伤撞伤等不可预知的情况，且单侧空间忽略可能长期伴随患者，会导致运动功能障碍、感觉功能障碍、视觉丧失、注意力缺陷等，影响卒中患者的日常生活质量，给患者和家庭社会带来沉重的精神及经济负担，对患者社会和职业产生负面影响。在日常活动中，他们可能只吃盘子同侧的食物，走路时撞到位于对面的物体，并且只在面部或身体的同病侧清洗、剃须或涂抹化妆品[2]。因此，USN是一种重要的神经心理疾病，需要仔细诊断和治疗。有效改善单侧空间忽略的措施至关重要。

评估:鉴于单侧空间忽视症状的复杂性，有必要使用全面的评估工具，以最小化忽视其存在的风险。最可靠和常用的评估测试是“纸和笔”任务：评分线段和划消任务[3]。在这些任务中，USN患者被要求将水平线双分，或者搜索空间分布的目标。他们在同侧标记线的中心和/或专门搜索同侧目标。同时进行这两项任务是必要的，因为这两项评估结果可能存在差异。此外，在使用这些任务时需要考虑其他变量。例如，线段双分性能受到线段长度和背景因素的。至少需要18或20度的视角来可靠评估忽视。短线和非常短的线会产生反对侧双分偏向，甚至可能超出线的末端。划消任务受到刺激特征和任务要求的显著影响。USN测试或测试组通常还包括阅读、复制和绘图任务。在所有这些测试中，患有USN的个体忽略反对侧空间的内容。然而，经典测试在疾病亚急性和慢性阶段可能不够敏感，需要更适合的任务来揭示其存在。例如，与静态纸笔测试相比，计算机化方法可能更有效地检测细微症状。此外，传统的评估测试可能无法提供符合现实生活情境的条件。

康复治疗:研究表明，目前主要有两种类型的康复治疗方法：自上而下和自下而上的方法。这两种方法之间的主要区别在于个人的意识和积极参与的程度。前一种方法旨在通过对破坏的意识采取行动来改善感知和行为偏见，从而对更高层次的认知过程采取行动。后者是一种生理方法，旨在通过被动的感觉操作或视觉运动适应来影响感觉运动水平。早期研究表明前庭冷热刺激、视觉运动刺激、视觉扫描训练可以改善单侧空间忽略的症状， 以及经皮肌肉机械振动、经皮神经电刺激、棱镜适应训练对忽略的治疗有意义[4]。

虚拟现实（VR）是使用通过使用计算机硬件和软件创建的三维视听触动一体化的虚拟环境，使用者与虚拟环境中的物体交互完成功能性活动和操作产生身临其境般的体验，为用户提供参与真实世界和环境相似的机会。ＶＲ具有“３Ｉ”特性，即沉浸性、交互性和构想性。ＶＲ主要包括沉浸式ＶＲ和非沉浸式ＶＲ，沉浸式ＶＲ通过虚拟头显设备与真实世界隔离，将体验者作为一个完整的生物个人融入到虚拟环境中，体验者只能感知虚拟环境中的情景，从而带来视觉和思维的真实体验感。在虚拟康复中，虚拟环境为用户提供各种感觉反馈，这些反馈可以通过头戴式设备、投影系统或平板屏幕呈现。反馈也可以通过感官提供，例如听觉、触觉、运动、平衡、嗅觉和视觉。有研究指出ＶＲ 技术的作用机制可能与促神经功能重塑有关，任务导向性训练能诱导脑卒中患者中枢神经系统重塑［5］，经颅磁刺激是一种非侵入性疗法，其中将磁场施加到大脑的目标区域，在目标的区域感应电流。在高频下，这种感应电流刺激活动，而较低频率抑制活动，无论是低频经颅磁刺激还是高频经颅磁刺激，都有利于脑卒中后功能障碍的恢复。连续θ爆发刺激（cTBS）是TMS的一种方式，在脑卒中和其他脑损伤模型中显示出许多对脑卒中恢复的作用。在TMS中，强磁场被施加到特定的大脑区域，以感应出可以刺激或抑制局部活动的电流[6]。研究发现cTBS通过改善中风后不利的微环境来保持神经元存活和功能结果。

目前尚没有针对单侧空间忽略的特异性措施，主要采取早发现，早干预。目前报道的康复训练方法具有限性，相关的康复是一个重大的挑战。因此，拓展新的康复方法治疗策略具有重要临床意义。

参考文献：

1.Karnath HO, Ferber S, Himmelbach M. Spatial awareness is a function of the temporal not the

posterior parietal lobe. Nature. 2001 Jun 21;411(6840):950-3.

2. Bisiach E. Unilateral neglect and related disorders. In: Denes G, editor. Handbook of Clinical

And Experimental Neuropsychology. Hove, East Sussex: Psychology Press; 1999:479–496.

3. Chatterjee A, Mennemeier M, Heilman KM. A stimulus-response relationship in unilateral

neglect: the power function. Neuropsychologia. 1992;30(12):1101–1108.

4. Rubens AB. Caloric stimulation and unilateral visual neglect. Neurology. 1985 Jul;35(7):101924.

5. Laver KE, Lange B, George S, Deutsch JE, Saposnik G, Crotty M. Virtual reality for stroke

rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 20;11(11):CD008349..

6. Huang YZ, Edwards MJ, Rounis E, Bhatia KP, Rothwell JC. Theta burst stimulation of the

human motor cortex. Neuron. 2005 Jan 20;45(2):201-6.