胃肠手术的“围手术期营养处理”

张伟

自贡市富顺县人民医院 四川自贡 643200

胃肠外科病人常伴随着营养不良问题，而且在入院前，营养状况往往已经出现不同程度的问题，特别是在老年、肿瘤和重症患者中更加显著。这一现象是由原发疾病本身及其治疗引起的，导致患者摄入减少、胃肠功能不全、机体代谢增加和自身组织消耗等多方面因素综合作用的结果。而胃肠手术创伤也会引发机体的应激反应，导致代谢率增加、蛋白质分解加剧。因此，胃肠手术的围手术期营养处理显得尤为重要。科学合理的营养干预不仅可以缓解手术创伤带来的代谢紊乱，还可以促进组织修复和康复，提高手术成功率和患者的生活质量。本文将从以下几个方面介绍胃肠手术的围手术期营养处理的原则和方法。

一、营养风险筛查及营养不良的诊断

在胃肠外科领域，营养风险筛查及营养不良的诊断对于患者的康复和预后具有重要意义。目前常用的营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）和微型营养评定-简表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）。其中NRS2002是常用且被多个国际营养学会推荐的首选工具。NRS2002基于循证证据，通过营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分等方面进行综合评估，以得出一个综合的风险评分。NRS2002评分≥3分被视为存在营养风险的指标，该工具的优点在于具有循证基础，操作相对简单且易用。临床实践已证明，NRS2002评分能够客观地反映胃肠外科患者的营养风险，并与患者预后密切相关。因此，营养风险筛查不仅成为了医疗保险支付的基本条件，也成为临床路径和诊断相关组（DRGs）的重要组成部分。

营养评定是通过一系列主客观的方法，包括临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定以及多项综合营养评价，来判定机体的营养状况。对胃肠外科病人来说，体重变化、BMI、FFMI等指标被广泛采用，同时主观整体营养评估量表（如PG-SGA）也是一种有效的综合评价方法。这些评估方法能够帮助医护人员了解患者的营养状况、预测并发症的风险以及制定针对性的治疗方案。此外，全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准的引入，为营养不良的评定和分级提供了统一的标准，从表现型和病因型指标两个层面对患者进行全面的评价，进一步提升了营养不良的诊断准确性。

二、营养治疗通则

（一）营养治疗适应证

胃肠外科病人是否存在营养风险与围手术期并发症发生率、住院时间及病死率密切相关。营养不良会影响机体组织和器官功能，增加手术危险性、术后并发症发生率和病死率。对于存在营养风险的胃肠外科病人，进行营养治疗可以降低并发症发生率，尤其是感染性并发症。推荐的营养治疗适应证包括体重下降超过10%、BMI低于18.5、NRS-2002评分达到或超过5分、或SGA评级为C级以上，以及无肝、肾功能异常情况下血浆白蛋白水平低于30 g/L。

（二）营养治疗方式和途径

营养治疗方式包括营养咨询、口服营养补充（ONS）、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。这些方式可以相互配合，根据病人的情况进行选择。营养咨询和ONS适用于能够经口进食的病人，可改善营养状况、加速伤口愈合、降低并发症发生率等。EN适用于需要辅助营养的病人，通过管饲进行营养补充。PN适用于无法经肠道途径进行营养治疗的病人，可以在特定情况下选择。

（三）能量和营养底物需求

充足的能量和蛋白质对于营养治疗效果和临床结局至关重要。能量摄入量应根据机体能量消耗值进行测定，如果无法测定，可以根据体重公式进行估算。蛋白质摄入量也应满足机体需要，根据疾病情况和手术后的应激状态，蛋白质的供给量可能需要增加。维生素和微量元素在维持机体正常代谢方面发挥重要作用，长期禁食或其他特定情况下应补充足够的维生素和微量元素。

三、术前及术后营养治疗

（一）术前营养治疗

术前长时间禁食可能导致身体内环境的不稳定，分解代谢的增加，糖原分解加速，糖异生增加，负氮平衡，以及糖耐量下降。此外，长时间禁食还会损伤线粒体功能和胰岛素敏感度，产生胰岛素抵抗，降低手术期间和术后的机体顺应性。为了避免这些不利影响，建议术前缩短禁食时间，特别是限制透明液体的摄入时间，以维持糖原储备，提高胰岛素敏感度，维持正常的肠道功能。国际指南推荐无胃肠道动力障碍病人在术前1天内可正常饮食，术前2-3小时可摄入含碳水化合物的饮料，以减少分解代谢效应，维持营养状态。重度营养不良或严重低蛋白血症可能导致伤口愈合能力下降，免疫反应降低，肠黏膜屏障受损，影响手术治疗效果。术前营养治疗的目标是纠正营养不良，改善功能，避免体重减轻，维持肠道菌群，促使机体进入合成状态。已有研究表明，对于存在严重营养风险或中、重度营养不良的患者，术前营养治疗可以降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，提高生活质量。术前预康复是围手术期管理的重要环节，包括体能锻炼、营养治疗和心理干预。这有助于保持机体代谢和器官功能，提高术后的耐受性，以最佳状态接受手术治疗，减少并避免术后并发症。研究表明，接受预康复的患者在生理指标、功能和生活质量方面得到改善，住院时间缩短，恢复更快。

（二）术后营养治疗

术后，早期恢复经口进食对于胃肠手术患者的恢复至关重要。这不仅可以提供营养底物，还可以减少高分解代谢反应和胰岛素抵抗，促进合成代谢，维护肠黏膜屏障和免疫功能，防止肠道细菌易位。根据研究，胃肠手术后6-12小时内，小肠功能已经恢复，24-48小时内经口进食是安全的，不增加并发症的风险。因此，除非存在胃肠道功能障碍，大多数患者在手术后早期可以恢复经口进食。胃手术患者术后24-48小时内可恢复经口进食或采用口服营养补充剂，结直肠手术患者在手术当天即可开始少量经口流食。

对于严重营养不良或术后存在并发症需长时间禁食的患者，术后应及时进行营养治疗以改善营养状况。术后的营养治疗方式首选为经口营养补充剂（ONS）。此外，对于术后不能耐受经口进食的患者，术后早期开始肠内营养（EN）也是一种有效的方法。对于不能耐受EN或EN无法满足机体需求的患者，应尽快启动静脉营养（PN），以维持能量和蛋白质的供给，促进机体恢复。