护理专案管理在心衰患者容量管理中的应用

谭利琼 莫利容 曾秀梅

广西江滨医院心血管内一科  广西南宁 530021

基金资助:广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹科研课题(Z20211454)

【摘要】目的：研究护理专案管理在心衰患者容量管理中的应用效果。方法：选取2022年1月至2022年9月在我院住院治疗的60例心衰患者作为研究对象，按电脑数字表法随机分为观察组和对照组各30例。对照组采用常规管理，观察组在对照组的基础上实施护理专案管理，比较两组患者干预前后容量状态、心功能（6分钟步行距离）、生活质量。结果：观察组心衰患者干预后容量状态、心功能（6分钟步行距离）、生活质量均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：护理专案管理可以改善心衰患者预后，提高患者生活质量，值得进一步推广。

【关键词】护理专案管理；心衰；容量管理；

心力衰竭是一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等，是各种心脏疾病的严重和终末阶段[1]。据《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国心力衰竭患者约890万人[2]。容量管理是心衰治疗及管理中的重要部分，容量超负荷是导致心衰患者病情加重、再入院的主要原因[3]。护理专案是指通过组建团队，针对选定的主题，应用科学的方法，系统地加以分析控制，最终解决问题[4]。本文通过护理专案在心衰患者容量中的应用，旨在改善心衰患者的预后，提高生活质量。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2022年1月—2022年9月在我院心血管内科住院的60例心衰患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中CHF的诊断标准[5]；②纽约心脏病协会分级II-IV级；③年龄45-70岁；④认知能力、语言、书写、肢体活动正常。排除标准：①合并其他严重疾病，如肝硬化、呼吸衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤、外伤等；②因治疗原因需特殊控制出入量者;③既往有精神病史；④脏器功能严重障碍。采用电脑数字表法将60例患者随机分为两组。两组患者一般资料年龄、性别、文化程度、心功能进行对比，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性（表1）。所有患者以及家属均签署知情同意书，且本研究取得本院伦理委员会的同意 。

表1 两组患者一般资料比较

组别

n

年龄 （x±s，岁）

性别 [n(%)，男]

学历[n( %)]

心功能[n（%）]

初中及以下

高中       大学

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

对照组

30

61.66±6.43

16(53.3)

9（30.0）

9（30.0）

12（40.0）

7（23.3） 9(30.0)

14（46.7）

干预组

30

63.26±5.03

19（63.3）

7（23.3）

10（33.3）

13（43.4）

6（20.0）  13(43.4)

11(36.6）

T/χ2 /Z

-1.072

0.61

-0.45

-0.064

P

0.28

0.43

0.65

0.94

1.2研究方法

1.2.1对照组  采用常规管理：由医生开具容量管理医嘱，责任护士对患者进行心衰饮食、用药宣教，发放出入量登记本，嘱患者或家属记录患者每餐食物的种类及量、尿量、大便，责任班护士每天下午6点、夜班护士早上7点负责统计及报告医生。

1.2.2观察组  在对照组基础上护理实施专案管理。

内容如下：

1.2.2.1成立护理专案管理小组：由1名教育护士担任圈长，负责组织圈内活动；由心内科资深人员担任辅导员，负责上传下达及监控活动的落实等工作，药师、康复师、营养师负责各专科知识宣教。

1.2.2.2现状调查：专案小组成员自制心衰容量管理量表对2022年1月-20122年9月内60例心衰患者进行调查，利用柏拉图、鱼骨图进行统计分析：①护士对容量管理知识缺乏；②心衰患者自我管理水平差；③缺乏心衰容量管理流程。

1.2.2.3目标设定：对心衰判定指标进行综合评估，全部合格为容量管理达标，现况值=同期容量管理达标例数/同期调查总例数=44.79%，目标值=现况值+改善值[现况值×改善重点×小组能力]=44.79% +44.79%× 80.21% ×74% =71.37%，对患者进行专案管理6个月后，患者容量管理值由44.79%提高到71.37.

1.2.2.4制定和实施对策

1.2.2.4.1护士对心衰容量管理知识缺乏：①进行问卷调查，了解护士掌握心衰容量管理知识的情况。②制定培训安排表，对科室护士进行心衰相关知识、容量管理相关知识和技能、指南解读、基于证据的居家容量管理方案等相关知识培训，学习形式多样化，包括：小讲课、护理查房、知识分享、论文分享、医生授课等。③开展医护一体化容量管理技能培训，医生护士共同制定心力衰竭患者个体化液体摄入管理方案。④组织MDT团队查房，联合医生、护士、药师、康复师、营养师共同查房。⑤邀请药师进行心衰用药知识讲课，邀请营养师进行心衰患者营养管理讲课。⑥采用床边案例考核测试成员，确保人人掌握理论和操作方法。⑦组织心衰患者应急预案的演练，强化风险意识。

1.2.2.4.2心衰患者自我管理水平差：①入院后护士根据患者病情留同家属，避免患者因疾病而影响容量管理的水平。②每周开展一次“健康大讲堂”主题课，对患者（家属）进行知识培训，提高患者（家属）容量管理的认识与依从性。③制作食物含水量表宣传板报贴于每间病房。④责任护士每天对相关患者进行宣教评估，对理解能力差的患者进行特殊指导、强化训练，充分了解患者及家属掌握情况。⑤发放食物含水量表，指导水分计算方法及每日饮水量，使用有刻度杯子，可通过口含冰块、柠檬甘油棉签擦拭口腔、局部使用橄榄油等措施缓解心力衰竭患者口渴感。⑥分发标准出入量登记本。⑦给予双心护理，鼓励患者树立康复的信心，建立良好的护患关系。

1.2.2.4.3缺乏心衰容量管理流程：①心衰患者急性加重期放到重症监护室管理。②成立健康教育小组，每周进行督查、指导，落实容量管理的措施。③出院前用问卷星进行“心衰患者/照顾者自我护理行为量表”测评，评估掌握程度。④出院时发放心衰自我管理手册，下载心衰管理APP。⑤制定出院随访制度，出院后使用电话、微信群、短信等形式进行随访追踪，做到出院后延续性护理。

1.3 观察指标

1.3.1容量状态：使用无创生物电阻抗分析仪对体内水分进行测定，根据体内水分过多值进行容量分级：容量超负荷（体内水分过多值>1.1L）、容量正常组（-1.1L≤体内水分过多值值≤1.1L）、容量不足组（体内水分过多值<-1.1L）[6]。

1.3.2 心功能：采用6分钟步行实验(6 Minute Walk Distance,6MWD)[7]测量患者规定时间内的步行距离，距离越短心功能越差，反之，则越好。

1.3.3 生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表( MLHF－Q) 评价患者生活质量［8］。共21项评估内容，每项内容分0-5级，级别越高，影响越大，满分共105分，分数越高说明生活质量越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分比）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者干预前后比较 观察组患者容量状态显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2干预前后两组患者的容量状态比较（%）

组别

例数

干预前容量状态分级[例（百分比，%）

干预后容量状态分级[例（百分比，%）

容量超负荷

容量正常

容量不足

容量超负荷

容量正常

容量不足

容量超负荷

容量正常

容量不足

试验组

30

17（56.7）

8（26.6）

5（16.7）

20（67.0）

7（23.0）       3（10）

对照组

30

20（67.0）

6（20.0）

4（13.0）

28（93.3）

1（3.3）

1（3.3）

χ2

0.640

6.833

49.1272）

P值

0.726

0.033

＜0.001

2.2两组患者干预前后比较 观察组患者心功能显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3干预前后两组患者心功能比较

组别	例数	6分钟步行距离				心率
		干预前	干预后	T	P	干预前	干预后	T	P
对照组	30	167.43±14.43	187.90±16.75	-5.802	＜0.001	101.16±6.06	93.4±4.61	5.986	＜0.001
干预组	30	168.86±12.88	236.50±19.91	-14.964	＜0.001	100.83±3.71	86.06±4.89	16.785	＜0.001
T		-1.601	-13.31			0.312	11.424
P		0.12	＜0.001			0.757	＜0.001

注：1级<300 m, 2级为300～374.9 m,3级为375～449.5 m,4级≥450 m。

3讨论

研究显示，我国心衰患者心功能在Ⅰ-Ⅱ级体液过多者占79%，心功能Ⅲ-Ⅳ级体液过多者占92%，因此，管理容量是提高心衰患者生活质量的重要手段之一。护理专案管理运用系统的方法对心衰管理中的人、物、法、环进行分析与干预，并且已在心脏介入术后穿刺部位并发症、预防住院患者跌倒等方面取得了显著的效果。

3.1护理专案管理改善心衰患者的容量状态：大多数的心衰患者存在容量失衡的现象，与护士专科知识缺乏、患者的理解能力、疾病影响等因素有关，通过护理专案管理解决80%的问题，达到改善患者容量的目的。本研究结果显示，观察组心衰患者的容量状态优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），与夏晶晶研究一致。护理专案管理能使护士掌握心衰患者容量管理的要点、判断容量增加的方法、容量超负荷的应对方法。提高心衰患者自我管理意识并对其行为进行规范与约束。在环节方面，与营养科共同制作食物的含水量表、改良并发放标准的容量登记册、每日液体入量、量杯限制患者的入量，提供冰块、柠檬片缓解心衰患者口渴感。控制心衰患者入量是降低容量超负荷的重要措施。

3.2护理专案管理改善心衰患者的心功能：心衰患者心脏收缩或者舒张功能处于失调状态，通过专案管理对心衰患者钠盐进行宣教，包括影响机制、居家饮食制作中如何控制并减少钠盐摄入的方法。限制钠盐的摄入减轻水钠潴留，减轻心脏负荷，从而改善心功能。与陈文娟研究一致，差异具有统计学意义（P<0.05）。另一方面，建立急危重症绿色通道并入住心血管重症监护，对心衰患者进行集束化管理，有利于容量的精准管理，降低高危心衰患者的死亡率，避免心肌的进一步丢亡。

综上所述，基于护理专案管理在心衰患者容量管理中取得显著的临床效果，可改善心衰患者容量状态、心功能、生活质量，值得在临床推广。但本研究样本量小，护理工作量大难以做到对每个患者进行详细宣教方案，仍须进一步的大样本临床研究证实。

参考文献

[1]中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）, 2018, 2(1):9。

[2]《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

[3]罗桢蓝, 胡三莲, 朱凌燕,等. 慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳证据总结.

[4]宣沁,单可,高红.护理专案在提高腰痛患者腰背肌功能锻炼依从性中的应用效果[J].中华护理教育,2022,19(04):364-367。

[5]张建军.接轨国际指南、彰显中国特色——《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》解读[J].中国临床医生杂志,2019,47(04):398-402+374.

[6]王蔚云,刘长红,黄艳玲,等. 慢性心力衰竭患者个体化液体摄入管理方案的构建与应用研究[J]. 中华护理杂志,2021,56(12):1772-1778. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2021.12.002.

[7]蹇祥玉,叶秀莲,路海云,等.PCI术后Ⅰ期心脏康复患者不同时间行6分钟步行试验的安全性比较[J].护理学杂志,2020,35(07):84-86.

[8]张秀锦, 刘宏斌. 老年人心力衰竭的容量管理要点[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2022(024-006).