基于证据的慢性肝病患者血糖管理方案的构建

薛莹  周惠钧

中山大学附属第三医院  广东 广州  510630

［摘要］ 目的 设计并构建基于证据的慢性肝病患者血糖管理方案。 方法 总结慢性肝病患者血糖管理的最佳证据。基于最佳证据总结，确定血糖管理的内容框架。 结果 共形成血糖评估表、血糖管理流程及低血糖处理方案等3个方面的内容。 结论 基于证据的慢性肝病患者血糖管理方案构建过程科学，规范性强，注重疾病的特殊性，可作为慢性肝病患者的血糖管理常规。

［关键词］ 循证护理； 慢性肝病； 血糖；

慢性肝病是肝脏疾病常见的一种临床表现, 主要表现为各种的慢性肝炎和肝炎之后的肝硬化, 并发症多, 发病的时间长, 对患者的身心健康造成了严重的影响[1]。由于肝脏对胰岛素灭活作用降低，肝糖原分解减少，肝脏代谢及合成功能均会出现不同程度的障碍，极易发生低血糖[2.3]。因此，医护人员应重视慢性肝病患者血糖的监测及管理，积极管理患者的血糖。

1.构建慢性肝病患者血糖管理内容

1.1 组建研究团队

研究团队成员共5名：1名副主任护师负责审核血糖管理方案的研究设计及终审与定稿；2名主管护师负责血糖管理方案的审核与修订；2名护理方向硕士生负责文献的检索与证据的整合。

1.2 证据总结

1.2.1 检索策略

根据“6S”证据模型，自上而下依次检索以下数据库：UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、美国国立指南库、加拿大安大略注册护士协会、加拿大医学会临床实践指南、苏格兰学院间指南网、英国国家临床医学研究所指南库、国际指南图书馆、苏格兰口腔临床有效性计划网站、加拿 大口腔协会、医脉通等指南资源数据库，以及Cochrane图书馆、PubMed、中国知网、中国生物医学文献数据库等综合数据库。 以“慢性肝病/肝病“”血糖/低血糖/高血糖/血糖管理/低血糖管理”为关键词。检索时限为建库至2022年9月。

1.2.2 文献纳入及排除标准

文献纳入标准：公开发表；对象涉及慢性肝病患者；主题涉及包括血糖管理、低血糖预防、低血糖护理等；文献类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价、最佳实践； 发表语言仅限为中英文。 排除标准：重复发表、文献信息不全的文献；文献类型为计划书、草案、报告、摘要等。

1.3 血糖管理方案的构建

1.3.1 血糖评估内容

评估范围：所有住院的慢性肝病患者

评估时机：

① 入院24小时内完成首次低血糖风险评估；

② 患者处于轻度低血糖风险，每周重复筛查；

③ 患者处于中度以上低血糖风险，每3天重复筛查；

④ 如果有低血糖发生的必须立即评估/复评；

评估内容：评估患者血糖值、NRS2002营养风险评分和合并症等（见表1）。

表1 肝衰竭患者低血糖风险评估表

项目	异常程度记分
	0	1	2	3
过去3天内血糖值（mmol/L）	＞3.9	3.0-3.9	2.8-2.9	＜2.8
NRS2002营养风险评分	无	3	4-5	6-7
合并低血糖史、糖尿病或伴发其他重症疾病	无	有	/	/

低血糖风险判断

① 总分6分，为重度低血糖；② 总分4-5分，为中度低血糖；③ 总分2-3分，为轻度低血糖；④ 总分 ≤1分，为无低血糖。

1.3.2血糖管理流程

血糖管理内容包括低血糖知识宣教、饮食指导、血糖监测、用药护理等方面。

1.3.3低血糖处理方案

1.密切观察患者病情变化，判断意识，及时通知医生；嘱咐病人卧床休息，防止病人跌倒摔伤。

2.不同情况患者的处理步骤

①意识清楚患者

给予15-20g速效碳水化合物（以葡萄糖最佳），每15min监测血糖一次；

如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上操作（但不超过3个循环），直至病人血糖正常、症状缓解，必要时遵医嘱静脉滴注5%或10%的葡萄糖。

②意识模糊/禁食的患者：

保持气道通畅，头偏一侧，密切监测生命体征；

遵医嘱给予50%葡萄糖溶液20ml-40ml静脉注射；每15min监测血糖，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上操作（但不超过3个循环），直至病人血糖正常、症状缓解，必要时静脉滴注5%或10%的葡萄糖溶液或加用糖皮质激素。

患者意识恢复后至少监测血糖 24-48h，防止低血糖事件再次发生。

（三）低血糖已纠正（血糖＞3.9mmol/L），但低血糖发生在午夜或距离下一餐间隔＞1h以上，可给予15g含淀粉或蛋白质食物，1h后再次监测血糖。

（四）如患者使用长效磺脲类药物或中、长效胰岛素，发生低血糖时可能需要输注葡萄糖。

（五）病人病情稳定后，与病人或家属一起分析低血糖可能原因，进行低血糖自我管理教育。

（六）及时书写护理记录，描述血糖值、低血糖症状及相关处理措施。

讨论

基于证据构建的慢性肝病患者血糖管理模式可控制患者血糖水平，降低低血糖发生风险[4.5]。实施基于证据的慢性肝病患者血糖管理模式、规范低血糖管理、使患者达到血糖控制目标，改善营养状况[6.7]

。本研究总结了慢性肝病患者低血糖的预防及管理的最佳证据，具有一定的参考价值。

本研究基于循证的方法，对证据进行科学的细化和转化，通过研究团队合作、相关人员评审以及专业人员参与优化等方法，形成了慢性肝病患者血糖管理方案，实现了循证证据的有效转化。然而，本方案仅5名人员评审且未进行方案的应用验证，未来可加强方案的应用研究，扩大应用范围，对方案内容进一步完善，并进行推广应用。

参考文献：

[1]王倩,张宸瑞,唐映梅.不同类型慢性肝病糖脂代谢紊乱研究进展[J].临床肝胆病杂志,2022,38(08):1937-1940.

[2]王玮,曲华,初静等.重症患者肠内营养高血糖管理的最佳证据总结[J].中华急危重症护理杂志,2022,3(02):157-162.

[3]何成邦,沈国英,孙成芝等.疏肝健脾活血解毒法对慢性肝病患者肝功能、血脂及血糖代谢影响的研究[J].四川中医,2018,36(09):87-89.

[4]何娜,江淑贤,郑子梅等.慢加急性肝衰竭患者低血糖发生现状及危险因素分析[J].中华护理杂志,2022,57(07):846-852.

[5]孔金峰,林太顺,陈丽芳等.血总胆固醇、血糖及MELD评分对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭近期预后的评估[J].中国医药指南,2021,19(25):18-19.

[6]郭彦. 护士主导的心脏手术围术期血糖管理方案的构建研究[D].湖州师范学院,2021.DOI:10.27946/d.cnki.ghzsf.2021.000073.

[7]王琳琳. 老年2型糖尿病患者围术期血糖管理方案的构建及应用研究[D].河南大学,2022.DOI:10.27114/d.cnki.ghnau.2022.000941.