输尿管软镜钬激光碎石联合中药排石临床疗效观察

马永琪  杨艳  徐丽梅  王忠云  潘文豪  周建文  靳晓萱  袁鹏

（楚雄彝族自治州中医医院， 云南  楚雄   675000）

【摘  要】 目的：探究中药对输尿管软镜钬激光碎石（RIRS）术后的排石疗效观察。方法：将2022年1月～2022年12月我院行输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）患者208例作为研究对象，分为两组对比研究，实验组106例、对照组102例。两组均行输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS），实验组在术后给予中药汤剂（或配方颗粒）辅助排石治疗，对照组未进行中药或不能耐受中药治疗，观察两组排石效果。结果：实验组术后服用中药辅助排石，通过复查彩超或CT，比较术后3天、４周及3月残石率情况，比较均存在统计学意义(P<0．05)。结论：输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）后联合中药汤剂（或配方颗粒）辅助排石治疗，疗效更为显著，可进一步将结石清除率提高，有利于促进疾病恢复，值得采用。

【关键词】输尿管软镜；钬激光碎石术；中药排石；疗效分析

随着一次性输尿管软镜的广泛使用，输尿管软镜钬激光碎石（RIRS）在治疗上尿路结石的地位越来越重要，RIRS只需通过人体自然腔道，对肾脏几乎零损伤，损伤更小，住院时间短，费用低，学习时间短，更适合在基层医院开展，目前已成为治疗≤2.5cm的输尿管上段结石、肾结石的首选治疗方法。但因RIRS主要以钬激光碎石为主，虽然术中可用取石网蓝取出部分碎石，但大部分碎石需术后进行排石治疗。我们通过临床观察，发现术后联合中药辅助排石治疗，对结石的清除效果更为显著，可明显提高RIRS术后结石的清除率。收集了本院2022年1月～2022年12月输尿管软镜钬激光碎石（RIRS）患者208例，其中106例采用中药汤剂或中药配方颗粒进行辅助排石治疗，取得了满意疗效，具体报道如下。

1   资料与方法

1.1 一般资料  将2022年1月～2022年12月我院行输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）患者208例作为研究对象，分为两组对比研究，实验组106例、对照组102例。男128 例、女 80 例，结石大小约0.7cm～2.5cm，将全部随机分为两组，年龄18 ～ 84岁，平均年龄（55.3 ± 5.5）岁，两组间差异性不明显， P >0.05。

1.2 治疗方法

1.2.1  两组均行输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）：采用全麻或腰硬联合麻醉，取截石位，先使用F8/9.8Wolf输尿管硬镜，找到患侧输尿管开口，插入斑马导丝并引导输尿管硬镜进入输尿管及肾盂行输尿管镜检查，如输尿管条件好，则行一期手术，如输尿管狭窄，则放置双J管2～4周后再行手术。退出硬镜，保留导丝，沿导丝推入F12～14输尿管导引鞘（如存在感染的风险，则改用负压鞘），退出内芯，再置入一次性输尿管软镜，找到结石后经操作腔道插入激光传导光纤，将光纤头直抵结石，设置功率0.6-1.2J/10-30HZ，采用连续脉冲方式粉碎结石，冲洗为灌注泵、吊袋或人工注水，光纤选择为200um。尽量将结石粉碎至最大直径3mm，以利于排出，部分较大石块用取石网蓝取出。碎石后患者常规留置双J管2～4周，术后3天常规复查KUB及CT明确碎石效果及双Ｊ管位置。

1.2.2   中药辨证论治  实验组术后联合中药汤剂（或配方颗粒）辅助排石治疗，对照组未进行中药或不能耐受中药治疗。尿石症属中医“石淋”范畴，目前认为尿石症的病因病机以湿热蕴结、气滞血瘀、脾肾亏虚为主，治疗上中医辨证多遵循清热利湿通淋，活血化瘀行气排石，健脾益肾消石的基础上以个体化辨证论治。术后联合中药排石治疗旨在促进术后残石排出，提高净石率，保护肾功能，减少结石复发率。其治则治法应依据证候分型，辨证论治，选择方药。

1.2.2.1   湿热蕴结证  证候：腰痛或少腹急满，小便频数短赤，涩痛难忍，淋漓不爽，伴恶寒发热；舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿，通淋排石。方药：自拟排石汤加减。组方：金钱草、猪鬃草、石苇、鸡内金、枳实、杜仲、茯神、陈皮、牛膝、扁蓄、生地、丹参、地龙、大枣、甘草。水煎服，术后第一天便开始服用，1剂／d(400mL)，分早晚服用，或制成中药配方颗粒，每次1袋，3次/日，连续用药14d。

1.2.2.2   气滞血瘀证　证候：腰部隐痛，或腰腹部绞痛，痛引少腹，或伴血尿、呕吐，小便涩痛不畅；舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：理气活血，通淋排石。方药：化瘀尿石汤。组方：三棱、莪术、皂角刺、乳香、没药、赤芍、牛膝、白芷、青皮、薏苡仁、枳壳、厚朴、车前草、金钱草。水煎服，术后第一天便开始服用，1剂／d(400mL)，分早晚服用，或制成中药配方颗粒，每次1袋，3次/日，连续用药14d。

1.2.2.3　 肾气不足证（脾肾气虚）  证候：腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷，舌体淡胖，脉沉细弱。治法：补肾益气，通淋排石。方药：右归丸加减。组方：熟地、山药、枸杞子、杜仲、枳实、牛膝、菟丝子、当归、金钱草、丹参、地龙、鸡内金、甘草。水煎服，术后第一天便开始服用，1剂／d(400mL)，分早晚服用，或制成中药配方颗粒，每次1袋，3次/日，连续用药14d。

1.2.2.4  随证加减：血尿明显者加小蓟、藕节、白茅根、生地凉血止血；发热加蒲公英、金银花清热解毒；尿道刺痛加元胡、三七粉行气散瘀止痛；腹痛者加白芍、甘草缓急止痛；腰痛者加续断、杜仲补益肝肾；气虚者加黄芪、党参益气培元；便秘者加大黄、芒硝清热通腑。

所有患者均于术后3天、４周及术后3月复查，以明确术后残石是否排净，复查方法采用彩色多普勒超声或CT平扫。治疗组患者复查时若见结石排净，即停止继续服用中药排石治疗。

1.3 统计学处理  本研究数据统计均通过 SPSS 20.0 软件进行，（¯±s）表示计量资料， t 检验， [n (%)] 表示计数资料， 2 检验，结果 ( P < 0.05 ) 为差异有统计学意义。

2   结果

所有患者均顺利完成手术，且无明显手术并发症出现。治疗组在患者服用中药排石过程中未出现明显不良反应。治疗组术后3天（出院前）、４周（取管时）及术后3月的残石率分别为67.9％、4.7％和1.9％ ，对照组术后3天（出院前）、４周（取管时）及术后3月的残石率分别为86.3％、15.7％和7.8％ ，２组比较差异具有统计学意义（ P值 ＜0.05）。见表1。

表1    纳入研究患者基本情况及2 组间术后残石率比较

组别	例数	性别	年龄 （岁，¯±s）	结石大小（cm ，¯±s）	术后3天结石残留		术后4周结石残留		术后3 月 结石残留
		男性女性			例数	%	例数	%	例数     %
对照组	102	6438	55.8±5.3	1.68±0.82	88	3	16	7	8               7.  8
治疗组	106	6442	54.8±5.2	1.57±0.89	72	9	5	7	2       1. 9
P		P >0.05	P >0.05	P >0.05	P ＜0.05		P ＜0.05		P ＜0.05

3  讨论

目前输尿管软镜钬激光碎石（RIRS）手术应用越来越广泛，它利用人体的自然腔道，可以轻松到达输尿管硬镜无法到达的肾内各个肾盏进行碎石取石，同时可避免经皮肾镜碎石（PCNL）在穿刺建立通道时对肾脏造成的损伤，减少了严重出血的发生率。但随着肾结石体积的增大，RIRS的结石清除率会有一定程度的下降，而联合中药排石治疗则可明显提高结石的清除率。

尿路结石归属于祖国医学的“石淋”或“砂淋”等范畴。多因湿热蕴结下焦，灼烁津液，日久尿中杂质结为砂石，小者称砂淋，大者称石淋。砂石阻塞气机，气滞不通，故腰腹作痛，排尿刺痛。热伤血络，迫血妄行，或砂石损伤血络则发生血尿，如砂粒较大，阻塞尿路，则尿时突然中断，并因阻塞不通致疼痛难忍。初起阴血未亏，湿热偏盛，故舌质红，苔薄黄，脉弦或带数，为湿热蕴结之象。湿热蕴结下焦，日久气滞血瘀，气机郁结，膀胱气化不利，故见腰发胀，少腹刺痛。气郁化火，热伤血络，则见尿中夹血块或尿色暗红。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩，则为气滞血瘀之证。石淋时作时止，延久不愈，致使肾气亏虚。精气亏虚，则腰脊失养，故腰腹隐痛。气虚不固则排尿无力，少腹坠胀，神倦乏力，甚则颜面虚浮，畏寒肢冷。舌体淡胖，脉沉细弱，是为肾气亏虚。久病阴血亏耗，伤及正气，或为阴虚，或为气虚，而表现为虚实夹杂之证，阴虚者出现腰部隐痛、手足心热，舌红少苔，脉细带数；气虚者，面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱，为脾肾气虚。根据以上特点，我们在联合中药排石的时候，需根据患者证候特点，结合中医四诊资料，确定证候诊断，辨证论治，选择方药，才能达到事半功倍的效果。在实际工作中，对于临床症状以下尿路症状如尿频、尿急、尿痛为主的多按湿热蕴结应用；以疼痛为主的多按气滞血瘀型应用；久病的患者，多按肾气不足（脾肾气虚）型应用。

此次研究结果显示，实验组术后首次及持续排石时间均短于对照组，比较均具有统计学意义(P＜0．05)；实验组结石残余率低于对照组，结石排尽率优于对照组，结石排尽时间短于对照组，比较均存在统计学意义(P＜0．05），表现了输尿管镜钬激光碎石术后联合中药排石治疗，排石效果更显著。针对“湿热蕴结”症型，我们采用自拟排石汤进行治疗，方中金钱草止尿道疼痛，清热利水，消石止痛，有消肿排石之效，兼具清热解毒、消炎作用；猪鬃草具有清热、解毒、利尿、消肿等作用；石苇、鸡内金有通淋化石之功效；杜仲、牛膝可补肾益气；茯神、萹蓄合用渗湿、通淋；甘草调和诸药：诸药合用相辅相成，使下焦蕴结的湿热得以化解，水分代谢通畅尿液增加，随大量尿液冲下排出，共奏清热利湿消炎止痛排石之功效。“气滞血瘀”者，化瘀尿石汤中的三棱、莪术行气破血，伍以白芷、皂角刺软坚消肿、直达病所，共为君药，治疗凝结停滞有形之积，即坚定不移之结石；结石积聚，不通则痛，以乳香、没药活血行气定痛，为臣药；青皮、枳壳、厚朴长于行气，使血行脉中，活血不留瘀、破血不伤脉，金钱草、车前草合用清热利尿、通淋排石，兼具解毒消炎作用，川牛膝生用破血利尿，并引药下行，共为佐使，淤久化热，以赤芍清热凉血；诸药合用，使淤积之邪自下焦排出。而“肾气不足”者，采用右归丸加减，方中菟丝子补阳益阴、固精缩尿，山药益气健脾，共为君药；熟地黄、枸杞补肾填精益髓，牛膝、杜仲补益肝肾、强壮筋骨，共为臣药；结石积聚，致气血运行不畅，不通则痛，佐以枳实行气，丹参、地龙活血、化瘀、通络，当归养血和血；金钱草清热利湿、通淋排石，鸡内金消石排石；甘草调和诸药，共奏补肾益气、通淋排石之效。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）联合中药排石可有效缩短了排石时间，大大降低残石率，并减少结石的复发，促进了疾病恢复，安全、有效、副反应少，值得作为一种辅助治疗方法应用在输尿管软镜钬激光碎石治疗中。

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【作者简介】马永琪（1975.07-)，男，汉族，云南省楚雄市人，本科学历，云南省楚雄彝族自治州中医医院泌尿外科主任、主任医师，主要研究方向：泌尿外科、男科。