大丰区门诊慢特病的“精细化”管理调研报告

王丽

盐城市医疗保险基金管理中心大丰分中心  江苏盐城  224008

1.背景探析

1.1概念解析

门诊慢性病与门诊特殊病（以下简称“门诊慢特病”）同时作为医学层面与医疗保障层面的专属概念，囊括了门诊诊疗范围内的一些主要常见病种。其中，门诊慢性病是指治疗期长且一般需要终生治疗的可在门诊治疗的具有广泛的患病基础的慢性病种，门诊特殊病是指病人在病情稳定的情况下需长期在门诊治疗，门诊慢特病发生医疗费用较大纳入基本医疗保险基金支付范围的病种。

1.2具体政策

1.2.1门诊特殊病

病种范围及费用补偿标准

城镇职工医保：

病种范围	医疗机构	比例	备注
恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药治疗、内分泌治疗）、慢性肾脏病（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍 抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎 多发性肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合征、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、儿童1型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症27种病种	一级医疗机构	按照住院报销比例报销	普通疾病、慢性病、特殊病医疗保险待遇不重复享受

城乡居民医保：

病种范围	医疗机构	比例
恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病14个病种。恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药治疗、内分泌治疗）、慢性肾脏病（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍 抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎 多发性肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合征、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、儿童1型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症27种病种	治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用	按照住院报销比例报销
	转外就医	按照住院报销比例报销

1.2.2认定流程

符合条件的参保人员可向大丰人民医院、大丰中医院、大丰第二人民医院（限精神病）、区第三人民医院定点认定机构提出申请。需要手续，包括：1.身份证或社保卡复印件；2.相关病史资料。

1.2.3门诊慢性病：

病种范围及费用补偿标准

城乡居民医保：

病种范围	医疗机构	比例	年度累计纳入 补偿最高限额
高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、糖尿病、 甲状腺功能亢进或减退症、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、银屑病、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、艾滋病机会性感染、结核病、脑梗死等15个病种。	一级定点医疗机构 （含镇、街道医疗机构 所属的延伸网点）	70%	3000元

1.2.4认定流程

符合慢性病病种的参保人员可向大丰人民医院、大丰中医院、大丰第三人民医院、大丰小海中心卫生院定点认定机构提出申请。提供手续，包括：①身份证或社保卡复印件；②相关病史资料。

2.门诊慢特病管理的做法和成效

2.1主要做法  

在前期，经过了一系列细致梳理，进行了一系列优化，形成了门诊慢特病的初步支付框架。

2.1.1 强化政策宣传。通过“大丰医保”微信公众号，细致通俗地描述申请“门诊慢特病”的实在利益与对医药负担缓解的重要作用。利用多媒体等形式如定点医药机构展板、电子显示屏，发放宣传单等多种形式广泛宣传解读“门慢特病”政策，趣味性宣传不断提高政策知晓率。

2.1.2 认定管理。在认定规程上，实行严密的“两定”认定规程即“定点认定医疗机构确定”与“定点认定责任医师确定”，在医疗层面加强医疗机构与责任医师的把控，令有相应医疗技术和水平的医疗机构和医师能够为患者提供医疗服务，在医疗层面的专业性与科学性上有所提升。

2.1.3 加强智能监管。健全门诊慢特病的长效监管机制，在病人申请档案之后，定时邀请专家进行纸质材料，对于达不到认定要求的患者及时进行待遇停止，资料核退，减少基金流失；加强门诊慢特病的数据分析工作，在病人进行刷卡结算之后，定时调取后台信息数据，对比月度与年度的统筹基金使用变化情况，对比医疗总费用与就诊人次人数的变化情况，达到对于基金使用的一个整体的把握；持续推动异地就医结算制度加大异地就医与门诊慢特病的结合力度，定点医院可定点在省外医院。

2.2 主要成效

                             大丰区门诊慢特病就诊变化表       

序号	参数	时间		增长率
		2021年	2022年
1	患病人数	6098人	5138人	-15.74%
2	就诊人数	3.4783万	3.7101万	6.66%
3	医疗总费用	13196.4610万元	16292.5899万元	23.46%
4	统筹基金支出	4542.9333万元	5280.6042万元	16.24%

2.2.1 数据呈上升趋势。在就诊人次和就诊人数都在增加的背景下，医疗总费用以23.46%的增长率呈上升趋势。值得注意的是，2021年和2022年统筹基金支出占医疗总费用的比例都在75%以上，并且医保统筹基金以16.24%的增长率呈上升趋势。可以看到，在患者经过门慢特病种的申请后，医保统筹支出占了费用的绝大部分，并且呈逐年上升的趋势。

2.2.2 开设“线上办”申请渠道。医疗管理部门利用互联网的方便快捷特性，在“盐城医保微信公众号”、“我的盐城APP”等网络平台上设置专有模块，经过信息系统的信息模块的配备后，患者只需上传相应的病症材料与身份证明材料，确定定点医院。经医管科工作人员审核审批后可直接录入医保系统，患者可在定点医院直接刷卡结算，真正实现了“让数据多跑路，群众少跑腿”。

3.门诊慢特病的问题分析与下一步做法

3.1门诊慢特病的问题分析

3.1.1居民与职工病种范围不一致。居民与职工的门诊慢特病种不一致为患者带来困惑，许多城乡居民参保患者无法享受到对应的病种待遇，导致自己的门诊费用无法报销。

3.1.2责任医师对于认定标准把握不一致。责任医师根据临床标准批准患者纳入到门诊慢特病的待遇保障范围内，但依据下发的准入标准无法达到要求。例如，对于高血压（高危以上）患者需要收缩压大于160mhg或舒张压大于100mhg以及眼底检查和B超检查的材料，但一些患者并未达到要求，应及时纳入到“两病”管理中。

3.1.3信息技术水平不一致。享受门慢特病待遇异地人员由于门诊慢特病的政策设置各地有别如病种设置不一致，导致患者异地无法实时结算，甚至在有些省市区尚未支持开通门诊慢特病的异地结算功能。

3.2下一步做法

3.2.1完善统一病种保障范围。设立全省统一的门诊慢特病病种范围有利于患者在“异地就医备案”的基础上在江苏省多地医疗机构接受门诊服务；有利于建立省级门诊慢特病医保管理平台，有利于对门诊慢特病的发生费用、诊疗项目进行管控；有利于患者和医务工作者对统一的病种和申请标准建立清晰认识。

3.2.2加大责任医师相关培训。定期对责任医师开展认定培训，依据盐城市局下发的门诊慢特病的认定标准开展集体学习与讨论，形成相应的管理台账。

3.2.3完善齐全信息系统配置。国家医保局已经上线了全国统一的医保经办系统，对于门诊慢特病的登记备案设置已经做到基本一致，但在全国各地的门诊慢特病的实时刷卡结算时出现问题不断的现象，需建设统一的信息后台处理系统以更好地解决问题。

门诊慢特病认定是大部分患者特别是针对于“恶性肿瘤”、“高血压”、“糖尿病”的患者门诊报销与减轻医药费用负担的主要方式。为这些患者缓解减轻医药费用负担，确保基金合理规范使用，助力卫生健康事业发展是医疗保障工作者的职责所在。而在医疗保障方面，门诊慢特病的发展仍需要不断完善，要团结联合多部门和人员积极作为，为推进全区医疗保障事业高质量发展作出更大的贡献。