医疗保险异地就医费用结算困境与对策研究

房林

潍坊市医疗保险基金稽核中心 261000

摘要：当前形势下，利用医保政策进行异地就医结算已经形成政策法规，但由于各地医保政策不同，具体实施的方案需要不断调整。通过优化各地医保实施政策，可以进一步满足患者的就医需求，这本是医疗保险异地就医费用结算的优势，但实施过程中却出现了许多困难，比如各地政策不统一，信息沟通不流畅，个人就医费用负担过重等。为此，本文分析了我国医疗保险发展中，异地就医费用结算所遇到的困境，并针对难题提出解决对策，使医疗保险异地就医结算工作逐步得到优化。

关键词：医疗保险；异地就医；费用结算

我国经济正在稳步发展中，随着百姓生活水平逐步提升，百姓对就医需求不断强化，心中的健康意识也不断增强。然而，由于许多人会在异地打工或出差，造成了异地就医人数越来越多。由于各地方的医疗保障政策不统一，医保信息沟通不畅等因素对医保报销产生影响，长期以来，医保费用报销难的情况一直存在。所以，如何解决医疗保险异地结算问题，摆脱医保异地消费困境，政府需要有相关的政策。

1 异地就医概述

近年来，多地频繁发生医保参保人员异地消费情况，参保患者在所属统筹地区范围以外就医的情况比较常见，很难做到费用实时报销，这是医疗保险管理的痛点，也是难点。异地结算费用的方式和政策应当在成熟的异地就医制度的支撑下施行。因此，要建立有效的跨地区的医保沟通机制，这样才能确保患者就医信息网络共享，更加全面、客观的掌握患者信息，为患者就医提供绿色通道。另外，还可以借助网络手段，掌握相关信息技术，为提高实时结算工作效率做好充分准备。异地就医人群一般是指异地工作人员就医，异地安置人员就医以及转外就医人员就医等情况。

2医疗保险异地就医费用结算现状与困境

2.1医疗保险异地就医费用结算现状

据相关数据显示，截止到2022年1月底，我国医疗行业能够实现住院费用跨省结算的医疗机构达到了5.38万家。全国门诊可以实现跨省直接结算的医疗网点也多达4.82万家。部分地区已经可以采取多种报销形式施行异地结算，异地结算的报销人群中，占比最大的是高龄退休人员和患有特殊病症、复杂病症的转外就医人员。从经济角度分析，异地结算报销的人群大多是收入较低，而报销费用较高的人群，这些人群通过先行垫付的方式，减轻较大的经济负担。目前，由于许多机构与政府机构签订了委托协议，具备代办报销的能力和权限，可以由医保部门经办，为患者提供异地报销服务，这样就极大地方便了医保参保人员报销。异地报销主要是靠网络结算方式，因此，局域网信息化系统的实时性至关重要，它可以实现即时结算，很大程度上方便了患者报销费用，但是这种异地报销方式普及困难。

2.2医疗保险异地就医费用结算困境分析

2.2.1医保政策差异大

由于我国人口密度不均衡，医疗卫生资源分布也无法达到均衡匹配，各地医疗服务能力的区间差异较大，患者的就医理念参差不齐，再加上交通越来越便利，使异地就医成为非常普遍的事情。所以，在医疗费用结算时，全国各地很难实现统一标准。

2.2.2信息渠道不够通畅

各地医疗数据库虽然已经开发，网络也实现了信息共享，但是由于各地的医疗数据库发展起步时间不同，发展速度不一，也很难形成全国统一标准，这极大的阻碍了异地就医结算的步伐。同时，我国地方医疗管理部门对设计医疗网络信息共享系统时没有统筹规划思想，无法实现全国信息共享。

2.2.3个人和家庭经济负担较重

垫付报销是指患者就医过程中，先将形成的医疗费用进行垫付，然后找到医保机构进行报销。这种方式虽然比较普遍，但针对异地就医的患者而言，医疗费用往往相对过高，垫付的方式对患者造成极大的经济压力，再加上异地就医的交通、食宿都需要费用，这给患者个人和家庭造成了较大的经济压力。

3医疗保险异地就医费用结算对策与建议

3.1 各地区相互设立医疗保险经办机构

各地区要设立统一联网的医保经办机构，这样可以避免异地就医的人员经常两边跑，将时间、精力以及不必要的花销都浪费在路程上。对于在异地已经安家的退休人员，应当让其享受安置地的医保标准，这样可以降低异地就医费用。应当建立异地就医报销的协作机构，对常见的异地报销问题予以解决，加快异地就医报销、异地就医结算的进程，使患者体会到医保的便捷性和高效性。

3.2加强区域间信息共享，推进联网结算进程

3.2.1打通区域间医保信息交互渠道

各地方社保管理部门和具体实施机构应当在统筹协商的前提下，充分利用互联网的便利性整合医保信息，建立统一的信息共享机制、综合管理机制。在搭建全国社会保障网络的基础上，努力健全异地就医规范，实现异地就医直接结算，直接报销。要按照国家要求在各地医疗机构中设立医保结算平台，集中统筹参保人员信息，及时调用参保人员信息，做到医疗服务数据和结算数据信息实时交换。人力资源和社会保障部门应当在医保异地服务环节中发挥指导性作用。通过建立异地就医人群数据库，将异地安置人员、异地工作临时居住人员以及异地常住人员的信息整合到数据库中，方便这些人员在参保或就医时进行数据提取、核对等工作。各地区做好信息统筹，要有清晰的异地就医报送办法，方便就医人员报送信息，并能够实现信息平台实时传送。

3.2.2实施点对点医保联网结算

（1）建立完善的信息系统，并加强对异地医保联网结算的政策宣传。加强宣导工作对于医疗行业发展是能够起到积极作用的，这样可以提升医疗机构和医保部门信息兼容性。医保政策不是全国统一的，是根据每个地区发展的不同情况实时更新，不断完善的。所以有政策更改和升级的可能，但其目的是拓宽服务面，更好的服务患者，使患者享受到更多政策红利。（2）加强医保目录制定，是医保参保、消费、报销更加标准化、流程化、统一化。对不同地区之间的参保标准差异进行梳理，通过调整，是全国医保参保、报销工作更加公平。（3）加快推进异地联网结算的进程，使区域之间的政策差异得到补偿。目前某些区域的补偿方案实施有困难，有地区差异化和局限性，所以在短时间很难实现联网结算。

3.3优化不同情形下异地就医操作和结算流程

3.3.1联网结算

医保参保人员可以在指定医院里开具转诊证明，持社保卡进行网上登记，这样就可以在异地就医，并在异地直接结算医疗费用。另外，我国的基层医疗机构还需要不断整合信息，纳入异地就医结算范畴，为异地就医患者提供实际方便。

3.3.2异地转诊现金报销

首先要明确异地诊疗费用的各种情况：（1）患者在异地住院时是否已经激活社保卡；（2）就医地互联网医院进行医保卡支付时，是否支付成功；（3）所支付的费用类型是否已经超出了基本医疗保险所保障的就医范畴，或者是否已经超出年度最高支付限额等。在梳理以上这些不同情况时，还要结合当地医保政策和本医疗机构的现金报销制度和流程，这样才能有效提升医保费用结算能力，使其应对各种医疗费用情形。

4结语

医疗保险异地费用报销是我国推出的一项民生工程，其目的是为了更加方便我国异地消费的患者在资金短缺的情况下先治病。这也是在我国流动人口逐步增多的大背景下的一项惠民举措。在实施过程中，需要经办部门办理和监督，需要建立信息共享机制，需要有统一结算标准，再加上互联网的便捷性才能使医保异地结算进行的更加顺利，更加安全，从而提升就医人员的幸福感。

参考文献

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[2]郑琳. 医疗保险异地就医直接结算的工作成果研究[J]. 就业与保障,2021,(14):33-36.