房室结消融结合左束支起搏治疗快速型房颤合并心衰的临床治疗

潘震华徐华李彦红王靖富管琳琳

大庆油田总医院 心内科 黑龙江省 大庆 163000

摘要：目的探讨左束支起搏对心房颤动（AF）伴射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)患者心功能的影响，比较手术前后治疗的效果，以期为临床诊疗提供依据。方法回顾性分析26例AF伴心衰，心室率药物控制欠佳的患者行房室结消融术，术后根据手术方式分为A组18例，行左束支起搏术式安装心脏起搏器，B组右心室起搏8例，随访12个月记录二组患者治疗前后心腔大小、左心室收缩功能，心电图和心肌损伤标志物及电极导线的参数。结果 AF合并心衰患者经房室结改良后安装心脏起搏器并行左束支起搏模式可以改善心功能，提高患者生活质量。 结果:较以往单纯右心室起搏心功能改善更明显，左室舒张内径缩小更明显。结论:房室结消融结合左束支起搏模式治疗快速型房颤合并心衰患者是可行的，较以往单纯右心室起搏模式治疗效果更佳显著。

关键词房室结改良 心房颤动 心力衰竭 左束支起搏

    心房颤动(AF)和心力衰竭（HFrEF）在临床上关系密切，二者互为因果。房颤和心衰均会对患者预后造成严重威胁，需系统而优化管理，心室率控制治疗是房颤合并心衰患者管理的重要部分。对于伴有心室率较快，难以控制的永久性房颤患者，药物治疗无效或不能耐受或者导管消融不适合/失败/复发的房颤患者，房室结消融联合起搏治疗成为了患者心室率控制的重要手段。以往采用右心室起搏方式（RVP）会造成左心室运动不同步，虽优于药物治疗，但在改善左室心功能、左室射血分数等方面并无明明显差异。本研究采用越过左束支阻滞部位的左束支起搏(LBBP)位置起搏，较传统起搏位置相比更够改善心功能、减少心力衰竭发生，理论上是一种更佳理想的方式。

1对象及方法

1.1研究对象：一般资料 研究对象为2019年1月-2021年10月于大庆油田总医院住院治疗的房颤伴心衰患者26例，纳入标准（1）持续性房颤或长程持续性非瓣膜性房颤；（2）NYHA心功能分级II级或III级；（3）年龄》18岁；（4）左室射血性分数(LVEF)<45%;(5)二种抗心律失常药物使用下静息心室》110次/分。排除标准包括先天性心脏病、严重瓣膜病变、血液病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、脑卒中、甲状腺疾病等。最终选择26例患者。对纳入患者的病历详细采集临床资料，包括性别、年龄、病史等基本资料，记录入选患者术前心功能、心腔大小、心脏损伤是标志物、肝肾功能、心电图等指标，根据不同治疗方式分为A组行左束支起搏术式（LBBP），B组右心室起搏术式(RVP)。

1.2研究方法

1.2.1 房室结改良 患者平卧位，术前连接多导生理记录仪及CARTO3三维标测系统，局麻下穿刺股静脉植入鞘管并安置心室电极及冠状窦电极。应用强生消融导管（TC或ST）快速建立右房解剖模型，标测出HiS位置进行消融，消融靶点为完全性房室传导阻滞，临时起搏电极起搏心室。

1.2.2起搏器植入 A组 消融结束后立即给与永久起搏器植入，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，于三角肌及胸大肌交界处切开皮肤，逐层分离皮肤筋膜，分离头静脉或穿刺左侧锁骨下静脉、左侧腋静脉建立起搏通路，透视下证实进入下腔静脉，安置8F撕开鞘，经撕开鞘放置美敦力3830输送鞘，再送入美敦力3830电极，先使用配套鞘管连接单极电图的3830电极标测导希氏束（HiS）,选取右前斜30°体位，在希氏束远端1-1.5cm处希氏束与心尖部连接线上作为左束支起搏的初始位置，起搏通常V1导联程“W”型QS波，顿挫在QRS底部，逆时针旋转鞘管保持导管头端垂直于间隔。最终起搏形态呈现右束支阻滞图形，测试电极参数良好后固定电极。胸大肌上分离肌肉筋膜做囊袋约5cm*7cm，用克林霉素稀释后冲洗囊袋，连接电极和脉冲发生器，封闭囊袋，逐层缝合。B组 心室心室电极放置位置为右室间隔部位，起搏图形为左束支阻滞图形。余同A组。

1.2.3随访及统计学处理

  所有患者采用住院系统调阅、门诊复诊、电话及微信等方式随诊。患者于出院后9-12个月复查心电图、心脏超声、生化指标。研究数据用均数标准差表示，计数资料用例数（%）表示，计量资料采用Student's t检测，计数资料采用卡方检验，配对t检测分析治疗前后和两组间的差异，以P0.05具有统计学差异。同时，术后LVEF与术前及随访的心脏超声结果进行双变量相关分析，以P0.05为差异有统计学意义。

2 结果：

2.1、一般资料比较 两组患者在年龄、性别、病程、NYHA心功能分级、

随访间期、并发症等方面无统计学差异。见表1

表1  AF伴HFrEF患者一般临床资料比较

项目	LBBP组 （n=20）	RVP组 （n=6）
年龄（岁）	64±12	61±15
男性	14（70）	5（83）
病程时长（月）	88±69	60±80
随访期间（月）	11±6	13±6
NYHA II级	8（40）	1（17）
NYHA III级	1（5）	3（50）a
糖尿病	4（20）	0（0）
LBBB	1（5）	0（0）
高血压病	17（85）	4（67）
平均心率	120±30	120±15

2.2两组术前心功能相关数据比较 术前所有患者心功能较差，LVEF平均36%，NT-proBNP明显增高，左室内径及舒张期末容积明显增大；两组患者接受手术治疗前肾功能、离子、心肌损伤标志物及心电图表现均无统计学差异。见表2

表 2 两组术前心功能相关数据比较

	LBBP组(n=20)	RVP组(n=6)
NT-proBNP (pg/ml)	4778±4452	4044±5866
Cr(umol/I)	98±33	111±30
BUN(mmol/1)	9±5	8±2
K(mmol/1)	4.2±0.4	4.0±0.5
Na(mmol/1)	139±5	141±2
LVEF	34±7	37±6
IVS(mm)	9.9±1.3	11.2±1.9
LAlr(mm)	56.2±10.67	50±8
RAlr(mm)	47±8	42±8
RVIr(mm)	29.7±6.96	23.67±4
LVap(mm)	68±12	49±7b
LVIr(mm)	69±12	48±7b
LVlong(mm)	84±6	75±9b
ESV(ml)	142±57	59±38b
EDV(ml)	209±79	109±37b
QRS(ms)	131±36	86±8
QT(ms)	387±76	390±51
QTc(ms)	440±79	388±37
左束支感知(mv)	6±3	5±5
左束支阈值(mv)	0.9±0.4	0.8±0.3
右室阈值(mv)	0.68±0.23	0.75±0.22

2.3两组术后随访资料 患者术后随访时LVEF较术前明显改善，P<0.05。左束支组较术前LV内径明显缩小，LVEF改善明显，达到统计学意义，P<0.05。右心室组随访时上述指标未达到统计学差异。见表3

表3  AF 伴 HFrEF 患者术后12月随访资料表

LBBP组                RVP组 (n=20)(n=6)
LVEF(%)	48±10	39±12
IVS(mm)	10.1±1.3	10.0±1.0
LAlr(mm)	55±10	52±7
RAlr(mm)	46±6	43±6
RVIr(mm)	31±6	26±3
LVap(mm)	55±13	63±12
LVIr(mm)	54±14	60±12
ESV(ml)	90±33	120±63
EDV(ml)	150±24	160±85

2.4 术前术后LVFF(%)二组比较

纳入患者术后随访时LVEF较术前明显改善，LBBP组平均随访10月较术前心衰指标、LV内径、LVEF明显改善；达到统计学差异，RVP组随访时未达到统计学差异，见表4

表4术前术后心功能变化

总体LVEF              LBBP组LVEF           RVP组LVEF (n=20)(n=6)
LVEF(%)    36	34±7	43±6
LVEF(%)    45±9	48±10	46±12
P      ＜0.05	＜0.05	0.275

3 讨论：

  心房颤动和心力衰竭是心血管领域两大流行病。二者有许多共同的危险因素，并互相促进，二者治疗过程中都，面临心率管理问题。Wood等用10项研究的数据进行荟萃分析显示，相比药物，房室结消融联合右心室起搏（RVP）能显著改善患者的症状和生活质量。但使长期右心室起搏(RVP)会导致左心室运动不同步及心功能下降。多项随机对照研究显示房室结消融联合RVP相比药物在症状改善上更优，但是在改善左心室射血分数、降低心衰再住院及死亡等终点事件上无明显差异。最新随机对照研究提示，对于永久性房颤合并心衰患者与心室率药物药物控制相比，房室结改良联合心脏再同步化治疗（CRT）有效减少全因死亡，并改善活动能力，减少心衰症状，部分患者由于自身血管条件受限无法使用CRT，而且CRT仍不是真正意义上的生理性起搏。对于新型起搏方式，房室结消融联合HiS束起搏已在房颤合并心衰患者中验证有效，新兴的左束支区域起搏尚未在房室结消融的房颤中有报道。

   本研究的相关分析中，左束支起搏组中术后心功能获得明显改善，而右心室起搏组心功能改善不明显。左束支起搏通过M3830电极放置位置可以起搏左束支，促进左心室室间同步，实现生理性起搏，促进室间同步。而右心室尤其是心尖部起搏会带来心室同步性不良。本研究中，LBBP组对比RVP组，基线LVEF更低，ESV、左室内径更大，而在治疗后，二组指标均有改善。LBBP组较术前改善更明显，具有统计学意义。RVP组心功能改善不明显可能与术前患者基础较好，与入组人数较少也有关系。本研究中手术均达到预期效果，房室结消融术式及LBBP术式临床操作安全可行。LBBP使房室结改良更为可行，而且提供更安全稳定的起搏参数，显著提高了左心衰的室内收缩同步性，但是LBBP引起的右心室延迟对心功能影响尚不清楚。

   心室率控制治疗是房颤合并心衰患者管理的重要部位，但是长期药物控制心室率控制的策略并无有力证据可减少患者死亡率，而且对于部分房室结功能较好的患者，药物效果差。对于手术策略，目前新型起搏模式发展迅速，房室结改良联合起搏治疗仍是药物无法控制症状的永久房颤合并心衰患者的首先。左束支起搏在房颤合并心衰患者中疗效确切，较传统起搏方式，该治疗能够为房颤合并心衰患者心功能改善、左室扩大的恢复带来更显著的临床获益。

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