胸痛之主动脉夹层急救措施你知道多少？

姚茜

南宁市红十字会医院 广西南宁 530001

    胸痛是指一类发生于胸部、或者由其他部位放射到胸部的以疼痛为主要特点的病变，具有病因复杂、常累及多个系统或脏器等特点，患者的病情严重程度存在较大的个体化差异。胸前区疼痛不适、急性胸痛等是本病患者主要表现。致命性胸痛主要分为心源性与非心源性两种，其中心源性胸痛主要有急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞等。主动脉夹层是胸痛中最为严重的类型之一，发病突然，患者死亡风险极高。高血压人群发生主动脉夹层的风险较高，尤其是用药不规律、血压波动较大、收缩压长期在160mmHg以上的人群，与此同时主动脉壁存在先天缺陷、妊娠期高血压的人群，都需要重视主动脉夹层的防范。下面让我们来看看主动脉夹层的常见症状及主要急救措施。

（一）什么是主动脉夹层？

主动脉夹层的发病部位是人体最大的血管主动脉，由不同因素导致的主动脉撕裂即为主动脉夹层，主动脉夹层发生后会导致破裂大出血，同时影响其他重要脏器的正常血供，发生严重缺血。我们人体的主动脉壁一共有三层，即内膜、中层与外膜，内膜撕裂后，血液经由破裂处进入中层及外膜，这一情况会致使主动脉壁分层，继而产生真腔、假腔，称为夹层。主动脉夹层的发病突然，发病后24h内的死亡率高达25％，48小时内死亡率达50％。

主动脉夹层DeBakey分型主要包括：I型：夹层始于升主动脉，向远心端至少扩展至主动脉弓，典型病例至降主动脉；II型：夹层始于并限于升主动脉；III型：夹层始于降主动脉，常向远心端扩展；IIIa：限于胸降主动脉。IIIb：扩展至膈下。

（二）主动脉夹层的症状

（1）主动脉夹层典型的征象：①胸痛：主动脉夹层发生后会出现突发的、剧烈的、胸背部撕裂样疼痛。主动脉夹层患者心电图检查无动态演变，因而没有心电图改变的胸痛需要警惕主动脉夹层可能。②其他多部位疼痛：主动脉夹层患者除却出现胸痛症状外，还会出现机体其他部位的疼痛，如患者出现不同部位疼痛，可能代表夹层的撕裂变化，为“撕裂样”或“刀割样”持续难以忍受的锐痛为主。③胸痛伴发热症状：出现胸痛伴发热症状时，需高度警惕主动脉夹层。主动脉夹层发生后，因血管内膜撕裂，内生性致热源暴露，血块吸收热。同时血栓、组织坏死、细胞因子和被血栓、组织坏死诱导的氧自由基等也会导致发热症状。

（2）主动脉夹层临床检查常见特点：①心脏听诊：主动脉夹层患者心脏听诊心音钝，需警惕是否为夹层破裂，或者渗血至心包继发心包积血。 主动脉夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响瓣叶的支撑时，会导致主动脉瓣关闭不全的情况，此时主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，需要高度警惕，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。②X线胸片检查：主动脉夹层X线检查时可见纵隔增宽。③脉搏改变：四肢脉搏改变、血压不对称者脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。

（3）主动脉夹层的其他症状：大部分主动脉夹层患者同时伴有难以控制的高血压。主动脉分支动脉闭塞或狭窄，可能会导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器等出现缺血症状，导致脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、乏力等症状的发生。

（三）主动脉夹层的急救措施
（1）主动脉夹层的辅助检查：在疑似主动脉夹层时，需要经由一系列辅助检查予以明确诊断，医院常用的辅助检查手段有：①心电图检查：近端主动脉夹层可能会累及右冠状动脉，少部分（约4％~8％）主动脉夹层在心电图检查时会出现ST段抬高，须考虑近端主动脉夹层。②X线胸片检查：主动脉夹层胸片检查中可能会出现纵膈增宽、左胸腔积液的情况。但有约20％的主动脉夹层患者在胸片检查时提示正常。③超声心动图：A型和B型主动脉夹层（A型：不管破裂口位置，凡累及升主动脉的夹层。B型：所有未累及升主动脉的夹层。注意累及主动脉弓但不累及升主动脉的夹层，Stanford分型为B型）超声心动图检查的敏感性不一，前者在78％-100％左右，后者在31％-55％左右。经食道超声心动图检查中，在近端主动脉夹层诊断中的敏感性超 95％，远端主动脉夹层的敏感性约80％。经食道超声心动图还可评估冠状动脉、心包和主动脉返流等情况。④CT检查：CT检查具有成像质量高、无创安全、扫描快速等优势，CT平扫联合增强诊断主动脉夹层的敏感性在93％及以上，特异性可达98％，是诊断主动脉夹层最可靠的检查。

（2）主动脉夹层的急救治疗

主动脉夹层的急救治疗分为初步与后续急救处理，其中初步急救处理中患者收住入院后，主动脉夹层患者需要绝对卧床休息，严密监测血流动力学指标。主动脉夹层患者需要接受吸氧、心电监护、建立静脉通路等治疗，因为患者伴有剧烈疼痛症状，因而需要接受强效镇静与镇痛干预。常用吗啡与镇静剂，主动脉夹层患者剧烈胸痛，一般强效镇痛药常常无效，但可以减轻患者的焦虑及恐惧心理，以便配合治疗。由于夹层撕裂部位不同，疼痛部位及放射的方向亦不同，如疼痛反复出现，应警惕夹层扩展。

后续治疗中主动脉夹层患者需要先给予强化的内科药物治疗。其中升主动脉夹层（尤其是累及主动脉瓣或心包内有渗液）需要接受急诊外科手术。降主动脉夹层急性期的病情进展极为迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架。具体治疗如下：

①内科药物治疗：存在高血压者需要接受降压药物治疗，将收缩压控制在100～120mmHg以内。血压的降低可以减低左室收缩力及收缩速度，减少血流搏动波对主动脉壁的冲击。降压过程中医护人员会密切观察血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层血肿停止扩展的指征。常用的降压药物为硝普钠，它可以减低外周动脉阻力，有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离，需要根据血压水平调整剂量。心率较快者，需要通过β受体拮抗剂降低心率，将心率控制在60～70次/分左右，降低左室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。稳定的心率可有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状减轻、疼痛消失。夹层血肿破裂出血致休克的患者，应抗休克处理进行输血或输血浆。

②介入治疗：目前介入治疗已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。

③外科手术治疗：通过外科手术，修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。