从创意到反思——叙事医学平行病历写作理论与规范

陈娇娥

泉州医学高等专科学校 福建泉州 362000

【摘要】21世纪初期，美国哥伦比亚大学丽塔∙卡伦教授提出的“叙事医学”，文本细读和反思性写作是叙事能力提升的两大工具。本文主要通过辨析创意与反思的关系，论证医学生和医务工作者有必要通过反思性写作提升叙事能力和人文关怀素养，并总结和陈述平行病历的写作规范和要求。

【关键词】创意；反思；平行病历

21世纪初期，美国哥伦比亚大学丽塔∙卡伦教授提出“叙事医学”这一概念，她将文学与医学有机结合，通过文本细读和反思性写作的方式实现医学生人文能力的培养和提升。反思性写作作为叙事能力提升的重要工具，是在记录中感受、在感受中共情、在共情中反思、在反思中提升医学人文情怀的途径，是将叙事能力在临床实践中引进、体验并巩固的一种方式，是叙事能力的具体呈现方式。

写作原本就是一种创造，是写作者的发现、思考或者反思过程。 但是，长期以来医学界甚至包括患者对创意或创造力充满误解并产生排斥，普遍认为一个充满创造力的医生是不可靠、不安全的，譬如对于写作，医学界更愿意接受的名称是“反思性写作”，而不是“创意写作”。因此，首先要厘清创意与反思的关系。

一、创意与反思关系辨析

在日常诊疗过程中，医生通常在问诊时首先倾听，然后检查患者，搜集更多的症状，以确定诊断。为完成这一过程，医生有必要听取某些更有意义的细节，认真思考甚至猜测那些并未提及的可能事项，并进行追问以便填补空隙。耐丽∙赫曼认为，“依现有证据而进行鉴别诊断，决定还需要哪些证据，衡量哪些情况无法知晓，并且理解某些事情有可能错误或误导性的——这项工作本身就是创造性的”[[1]]。

人的身体是世界上最精密的结构，疾病的发病机制更是复杂微妙，不确定性是医生和患者面对的最大难题。对此，哈佛医学院教授、当代最出色的医生阿图∙葛文德有一个不同凡响的理念：医学中最大的困惑还是不确定性，患者因无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值[[2]]。正因为如此，医学绝对不是循规蹈矩、按部就班就能穿越生命的复杂性，这个复杂性包含混乱、麻烦、不确定性、偶然性和多样性。无论是医生还是患者，都要接纳临床的复杂性，医生更要体验到医术不仅仅是技术，也是心术，一半是循证思维（精准医疗），一半是直觉思维（叙事思维），两者水乳交融，或者一会是直觉后的循证，一会是循证后的直觉。无论是循证思维还是直觉思维，还是二者的融合，无不体现医生的创造力。可以说，医学的每一个进步其实都是创造力的体现。

因此，从医学专业学习和推动医学进步的角度来说，鼓励和培养医学生的创意思维和创新能力是非常必要的；从提升医学生人文关怀能力的角度来说，医学生和医务工作者可以经常通过反思性写作培养创新意识和反思能力。

    二、反思性写作规范与要求

反思性写作是现阶段实践叙事医学的主要工具，主要表现形式是平行病历。它是一种不同于标准医院病历的、以一般性语言（非标准性语言）和第一人称书写的关于患者的叙事[[3]]，即医务人员讲述患者身心感受的故事，又称之为医学叙事作品。医学生以及医务工作者需要了解和掌握平行病历的写作特点和要求才能正确写作平行病历，实现叙事能力的提升。

（一）写作形式与风格

     平行病历的形式是表述文学化、结构开放式、风格个性化。在文字表述上，平行病历主要采用形象生动文学语言，但并不是说不能出现专业术语，毕竟和医疗诊断相关，恰当地使用医疗术语可以增加平行病历的真实性和感染力。在结构体例上，平行病历没有统一的、规范的格式要求，它是基于写作者的视角、发现、思考和体悟来记录医患之间的故事。在风格个性上，作为叙事作品，写作者可以采用多种多样的文学手法进行写作，如可以根据文本需要采用灵活的叙述人称、合适的叙述视角、独特的叙述顺序以及个性化的语言，还要有冲突和转折，总而言之，不同的写作者可以因为使用不同的技巧从而形成不同风格的平行病历。

 （二）写作主题与核心要素

平行病历可以反映患者病痛折磨、生命脆弱可贵、患者乐观品质和艰难无奈、沟通和医患关系以及医生的无奈失误反思、世态炎凉人生百态等主题，它包括诊疗护理事件、患者感受、医者反思等各种扣人心弦、深入生命的故事。平行病历仅仅书写患者生理性身体和病理性反应是不够的，仅仅书写患者的情绪焦灼、心理压力也是不够的，要将患者的身体放在生理、心理、社会、人性的综合中去写，才能产生充分的理解，才是实现深层次的共情与反思。

    共情与反思是撰写平行病历的关键要素，也是写作目的。医患共情是指医者体验患者内心世界的能力。平行病历中的反思是医者对既往经验的审视、思考、总结；对现时工作的检视、检讨、追问；对未来走向的设计、谋划、改进。平行病历可以抒情，但在抒情和共情之间，抒情是手段，共情是目的；平行病历可以说理，但在说理和反思之间，说理是形式，反思是内核。平行病历的共情叙事要水到渠成，避免为共情而共情的生硬造作；平行病历的反思笔触要紧扣情境，由感而生，避免为反思而反思的牵强附会

[[4]]。

    （三）写作结构与模板

     在结构上，平行病历如同一篇记叙文，一般都包含时间、地点、人物、情境、情节等元素。时间、地点、人物和情境不需要占用很多笔墨，因为平行病历的主要着力点是情节，即故事。在实际写作中，“时间”和“地点”可简要交代，清楚明白即可，“人物”可用一句话交代患者的姓名、性别、年龄和职业，用笔不宜过分铺张。情境是故事发展的环境，在平行病历中可以分为“病情情境”和“心情情境”两种。患者的病情是其一系列身心反应的根源；医者对患者病情的认知水平，影响诊疗质量、影响沟通水平。在描写“病情情境”时，其文字可以有专业术语，但不宜是实验室数据的罗列，且文字不宜多，要突出关键词，要处理好相关的伏笔，这关系到故事发展的走向。“心情情境”是决定故事情节走向的内在因素，要选择具有代表性的细节揭示人物的内心世界。

    故事是平行病历的重心，一个好的故事一定要有扣人心弦、跌宕起伏的故事情节，冲突的精心酝酿、转折的巧妙安排、细节的生动描写是讲好故事的关键。冲突是平行病历高潮的形成起点，是故事最精彩的部分。医患之间的冲突，从现象而言，有的是对诊疗方案的认知分歧，有的是对职业态度的意见反应，有的是对医疗服务的不满情绪，有的是对医院医生的心生怀疑，有的是患者痛苦感受与医者的共情障碍。医学场景中的冲突，往往是多层次的，呈现一波未平一波又起的势态。写作者要正面、客观、深入地揭示冲突，这是平行病历的重要叙事内容。转折是是主动、妥善、有目的地处理冲突的过程，是故事高潮的顶峰。“创造性的转折情节，是行为者人文关怀、共情传递、心灵沟通的展示，是平行病历体现生动与深刻的亮点”[[5]]。细节是平行病历故事中最小的组成单位，细节构成情节，情节组成故事，精彩的情节成就生动的故事，精致的细节才有故事的深刻。细节是点化故事的玄机所在，有了这些细节叙事，平行病历才是流动的、有生命的。

撰写平行病历本无固定格式，但作为初学者，一定的格式会引导我们更快地熟悉并掌握平行病历的写作方式。经过反复实践，笔者认为这个模版中可以包含“背景资料”“疾病故事”“患者需求”“理解回应”“自我反思”五个部分。这五部分的撰写能帮助医务工作者从关注患者病历上的指标数据与疾病主诉外，促进其倾听患者关于疾病与疾痛的故事，观察思考患者内心深处的需求，更好的理解患者的行为与情绪，有效的回应患者，通过对行动的反思不断提高叙事医学能力及水平。

最后，撰写平行病历一定要遵守医学伦理，如尊重患者、保护患者的隐私，采取相关措施避免泄露隐私的细节，不能撰写和发布正在进行治疗、医疗结果还不确定的患者故事，写完后要给高年资医生进行审核才能发布。

作者简介：陈娇娥(1979-)，女，泉州医学高等专科学校，硕士，副教授，主要从事医学人文教育教学。

基金项目：2022年泉州医学高等专科学校重点课题：叙事医学视域下高职医学院校医学人文教育路径和效果研究

参考文献：

---

【1】 耐莉∙赫曼.创造力：定义、原理与目标.叙事医学的原则与实践[M].郭丽萍,黄蓉，乔玉玲，译.北京大学医学出版社, 2021:242.

【2】 阿图∙葛文德.医生的修炼[M].欧冶，译.浙江人民出版社, 2015:182.

【3】郭丽萍.叙事医学[M].北京:人民卫生出版社, 2020:58.

【4】郭丽萍.叙事医学[M].北京:人民卫生出版社, 2020:63.

【5】 郭丽萍.叙事医学[M].北京:人民卫生出版社, 2020:66.