医院应用DIP管理系统实施按病种 分值付费改革的实践

袁晓菊 

湖北省十堰市房县中医院  442100

0   引言

为平衡医保收支、控制不合理医疗费用增长， 2020 年国家正式推行按病种分值付费(diagnosis - interventionpacket, DIP)的医保支付方式改革 。DIP 是一种基于大数据病种组合、按分值付费的住院医保支 付方式，  其海量的病案数据、复杂的分组规则，  以及繁 复的费用测算等 [1-2] 对医院信息化提出了新的挑战。基 于这些特点，医院需要信息化系统支撑相关业务的开 展，由此产生了 DIP 管理系统。此系统主要包括病案首 页质控、病案入组及费用测算、医保费用监控，  以及大 数据下的决策分析等功能，主要应用于管理病案与分组 信息，同时为精细化管理提供支撑。

1   DIP机制与管理挑战

1.1   DIP 机制

DIP 支付方式的核心是大数据标准化打包付费，即 基于真实世界的全量数据，通过探索疾病诊断和治疗方 式的共性特征，并兼顾病案个性特征的内在规律，将海 量病案数据进行聚类，形成客观组别，结合各病种组合 的分值、点值形成支付标准。它使得每一个疾病与治疗 的组合在全量样本中都有标准化的定位，科学地反映了 疾病的严重程度、治疗的复杂程度及资源的消耗程度， 可应用于医保支付、基金监管、医院管理等方面 [3] ，是 一种具有中国特色的医保支付方式。

1.2   对医院管理的挑战

1.2.1   病案管理

DIP 的基础和核心是病种组合，而分组的数据来源 是病案首页或医保结算清单中的疾病诊断和治疗方式， 包括诊断、手术名称和编码。因此，  病案首页填写是否 规范决定了病案能否正确入组。但目前各地采用的标准

和规范仍存在较大差异，尤其是在主诊断的选择与编码 方面 ，再加上目前尚无针对 DIP 支付的诊疗全流程 病案质控方式，使医院面临病案编码错误带来的入组率 较低的问题。

1.2.2   病种管理

DIP 的另一大核心是病种分值，即各病种组合资源 消耗程度的权值，反映病种组合资源消耗相对于其他病 种组合的程度。实行 DIP 之后，医院的收入为各病种分 值与点值(即分值的单价)乘积之和，可见医院收入的 关键在于病种分值的制定与动态调整。然而，  DIP 的病 种数量普遍在 1 万种以上 ，要计算成千上万病种的分 值，以及每个时间段分值对应的点值，再更新到医院业 务系统中，对病种的管理提出了巨大挑战。

1.2.3   收入与成本管理

DIP以标准化的打包付费，摒弃了传统的靠药品、  耗材、检查等创收，  倒逼医院转变为通过优化流程、提   高技术、规范临床路径来控制成本。因此，“降本增效” 才是医院迎接 DIP 改革的重要策略 。通过对药品、耗   材等费用的实时监控 [4] ，做到超额提醒、违规拦截，最   大限度减少不合理医疗资源消耗；同时，需要在诊疗过   程中随时掌握病案的当前分组、费用测算及趋势预测，  才能使医务人员对当前患者的资源消耗有所预估，使编   码员及时纠正并调整编码信息。

1.2.4   绩效管理

DIP 关注医疗服务的本质，更加关注病种的严重程 度、治疗的复杂程度及资源的消耗程度。新的支付方式 需辅以适宜的绩效管理体系与指标，才能提升医务人员 积极性，促进改革目标的实现。DIP 是在医保总额预算 的前提下制定的病种支付标准。为了对医保总额进行精 准预算并落地到各个病种，医院要全面考虑 DIP 核心考 核指标，建立全院医保总额预付管理制度，打造事前预 算层层分解，事中在临床诊疗过程中实时监管 [5] ，事

后预算执行结果分析的一体化总额 控费管理信息系统，精准落实医保 总额预算的指标 。另外，建立总 额预算下的绩效管理体系 ，制定 一套兼顾难度、质量、效率和数量 的度量衡，体现医疗服务的价值， 促进医疗资源利用最大化。 1.2.5   运营决策 DIP对促进医疗资源优化配 置、提高医疗技术水平、医院可持 续发展有着重要的作用，但也对医 院管理的精细度和专业度提出了新 的挑战 。DIP 管理指标如病种数 量与结构、总分值、病例组合指数               (CMI)、盈亏等，使得不同医疗机 构、不同科室、不同医生(组)可 以进行公平比较。医院需要实时调 取相关运营数据，从医院、科室、 医生(组)、病种等多维度进行深 层次分析，定期生成数据分析报 告，为医院决策提供支撑。 2应用实践 医院端 DIP 管理系统由病案 质控子系统、分组平台子系统、总 额控费子系统、决策支持子系统组 成，见图 1。

2.1   以病案质控子系统支撑病案 管理 住院病案首页是 DIP 的重要数 据来源，病组和分值主要根据医院 出院病例的主要诊断编码确定 [6]， 其信息填写的准确性、完整性及规 范性，关系着上传数据的准确性、 医保结算的准确性。运用信息化手 段支撑病案 DIP 专项质控的病案 管理：  在常规质控基础上，对 DIP 分组各环节进行质控，如未入组分 析、高低费率分析、低风险死亡率 分析和预分组分析；对接医生端业 务系统，在提交病案前进行环节质 控，通过临床与病案的交互高效提 升病案质量与分组合理性；系统定 期生成病案 DIP 质控月报，实现全 院病案首页 DIP 质控的实时质量监 测与定量分析。 2.2   以分组平台子系统支撑病种 和收入管理 医保结算的最大影响因素是诊 断和手术的合理合规性，国家病案 质控中心要求按照“三最”原则(本 次住院对患者健康危害最大、消耗

图 1    DIP管理系统的构成

医疗资源最多、住院时间最长的疾

病诊断)填写主诊断与主要手术或

操作。在医院病案整改中发现，影

响医院病案入组的主要原因是：临

床医生下诊断时将入院诊断作为主

诊断或者漏填手术。通过信息系统

建设，改变人工抽审的传统模式，

建立事前、事中、事后的全流程监

管系统，贯穿从住院登记、患者管

理 / 诊断、处方 / 医嘱开立、病案

首页编写，到出院结算、离院结算

的诊疗活动全流程。根据诊断信息

和手术信息，预测病种预分组、病

种费用，并对病案及病种成本进行

风险预警。

2.3   以总额控费子系统支撑绩效

管理

总额预算管理指的是在医保总

额的限制下管理医保费用 [7] 。总额

控费子系统通过建立事前预算层层

分解，提供“所见即所得”的预算

编制，事中在临床诊疗过程中进行

监管，即业务系统发生费用时给予

提醒或拦截，事后对预算执行情况

进行多维度分析，从而打造事前、

事中、事后闭环控费体系。医院需

要统一制定医院的医保总额预付管

理方案，基于总额预算的闭环管理

过程，通过完善医院内部管理来合

理管控医保费用，最终建立医院费

用控制的长效机制，保证公立医院

的公益性 。

2.4   以决策支持子系统支撑决策

管理

DIP 决策支持子系统根据分组

形成相应度量指标，如：CMI、病 种指数、偏离度，从医院、科室、 医生、病种 4 个维度进行病种分析 及费用偏离度分析，可以为医院学 科建设、费用控制、医疗机构内部 服务效率、服务能力、服务安全等 提供全方位管理，为医院内部绩效 考核提供依据，为医院的定位与发 展模式指明方向。运用大数据 DIP 工具，  以病种难度 CMI 指标为抓 手，规范诊疗行为，不断优化科室 医疗技术结构、病种结构、费用结 构，给决策分析提供更为科学的量 化数据，使管理者在进行成本控制 和效益分析时能清醒地做出决策、 选择最优方案，促使决策科学化， 帮助医院更好地实现资源的优化配 置和对资本运行的高效管理。

3   应用成效

3.1  提升病案质量和入组率

某三级甲等(以下简称“三甲”)  医院 2021 年 1 月实施 DIP 分值结算， 4 月上线医院 DIP 管理系统。上线  后，入组率和结算率均上升，平均  入组率从上线前(2021 年 1 月—3  月)的 94.54% 上升至上线后(2021  年 4 月—6 月)的 99.05%，  平均结  算率从上线前(2021 年 1 月—3 月)  的93.73% 上升至上线后(2021 年  4 月—6 月)的 98.96%，见表 1。

3.2  促进医院合理结算

DIP 模式相较于原来的按项目 付费结算模式有很大的区别。该 三甲医院从 2021 年 1 月开始实行

DIP后，因不适应新的支付模式造 成前 3 个月超支，累计超支 101.76 万 元。2021 年 4 月 上 线 医 院 DIP 管理系统后，对 1 月—6 月病案数 据进行分组测算，使每月的超支扭 转为结余，半年度累计结余 265.28 万元。根据系统上线与否模拟的 6 个月的医保结算结余情况，见图 2。 3.3   医院精细化管理有据可依 运行 DIP 决策支持子系统，对 医院相关运营数据及科室 CMI、总 权重、时间消耗指数、病种分值盈 亏情况、医保合规性等进行管理， 确保在 DIP 模式下的医院运营业务 数据及时转化为运营管理数据。通

过点值、总分值、例数增幅、总分 值增幅、出院人次、总费用、相对 权重偏离度等医院 DIP 指标，  为医 院的学科建设和成本控制等医院及 科室管理决策提供数据支撑。以此 医院为例，从 CMI 的分析中可以发 现DIP 实施后医院的优劣势学科， 为学科发展策略提供数据支撑。当前，  CMI 值较高的科室为 神经外科、心胸外科、骨科，排名 较靠后的为产科、儿科、眼科。医 院将会根据分析结果，优化科室人 员结构、诊疗流程、学科建设、设 备耗材等，降低单例费用，提升医 疗质量，减少住院天数，从而更好 地适应支付方式改革。

表 1   某三甲医院 DIP 管理系统上线前后病案入组、结算情况

月份	病案数 / 例	入组数 / 例	入组率 /%	结算数 / 例	结算率 /%
1 月	6 019	5 762	95.73	5 596	92.97
2 月	4 711	4 439	94.22	4 406	93.53
3 月	7 251	6 792	93.67	6 865	94.68
4 月	7 146	7 045	98.60	7 031	98.39
5月	6 879	6 818	99.12	6 829	99.28
6月	6 567	6 529	99.42	6 516	99.22

60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30

1月                                  2月                                  3月                                  4月                                  5月                                  6月                  月份 系统上线前    系统上线后 图2    某三甲医院 DIP管理系统上线前后医保结算盈亏测算

4结语 信息化手段是医院进行 DIP 改 革的关键支撑，不仅关系到医院和 医保的结算，还贯穿于临床诊疗服 务的全流程 。在改革实践中，通 过建设 DIP 病案质控系统提升病案 质量，进而提升入组率和结算率； 通过建设分组测算系统，将分组管 理节点前移，在临床业务中融入 DIP 管理理念，使病案数据真实反 映资源消耗水平；通过建设总额控 费系统、决策支持系统，实现全流 程控费，发掘医院 DIP 运营成效及 不足，为医院在绩效考核、学科发 展等精细化管理上提供支撑。同 时，医院还应注重在提高医疗质 量、降低医疗成本、实行临床路 径、实时控制、病例组合等方面引 入新的管理思想和方法，并在信息 系统建设实施中融入这些新的管理

思想，使其从功能和流程上，真正 体现 DIP 改革的要求，形成相应的 管理模式。  ■ [1]    刘文生 . DIP: 支付改革的现实与理 想 [J]. 中国医院院长 , 2021, 17(6) : 34-41. [2]    许速 , 谢桦 , 崔欣 , 等 . 基于大数据 的病种分值付费的原理与方法 [J] . 中国医疗保险 , 2020, 13(9): 23-28. [3]    国家医疗保障局办公室 .  国家医 疗保障局办公室关于印发国家医 疗保障按病种分值付费 (DIP) 技 术规 范 和 DIP病 种 目 录 库 (1.0 版 ) 的通知 ( 医保办发〔 2020 〕50 号 )[EB/OL] . (2020- 11-20)[2021- 08- 18] . http: //www.nhsa . gov. cn/ art/2020/11/20/art_37_3987.html.

[4]    单红燕 . DIP分值付费下公立医

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[5]  郑丹桂 , 孙俊如 , 王宇 , 等 . 按病

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