基层医院临床药师对不合理用药的干预分析

王红霞

河北省保定市顺平县腰山中心卫生院

摘要 目的 观察基层医院临床药师对不合理用药的干预效果。 方法 分别自我院2017年~2019年间（临床药师干预前）以及2020年~2022年（临床药师干预后）期间开具的门诊、住院病人处方中随机抽取600例。对比临床药师干预前后处方不合理用药情况并进行分析。

结果 2017年~2019年间（临床药师干预前）抽取的600张处方中，存在辅助药物治疗过度的处方231张，超疗程用药的处方201张，超适应症用药的处方155张，存在给药频次不合理的处方136张，同一处方间药物相互作用不合理的处方117张，存在药物禁忌症的处方83张；2020年~2022年（临床药师干预后）期间，存在辅助药物治疗过度的处方192张，超疗程用药的处方198张，超适应症用药的处方106张，存在给药频次不合理的处方83张，同一处方间药物存在相互作用的处方54张，存在药物禁忌症的处方33张。经临床药师干预后，药物的不合理使用率存在明显下降，但是辅助用药、超疗程用药情况并无明显改善，考虑可能与基层病人慢性疾病多、合并症状复杂有关。 结论 基层医院临床药师干预对不合理用药情况具备明显的改善作用。

关键词 基层医院；临床药师；不合理用药

临床药物使用的合理性直接关系到药物治疗的疗效以及安全性，与患者的经济利益以及人身健康息息相关。根据不完全统计，我国每年约有20万患者直接或间接死于药品不良反应，对这些患者的临床处方进行回顾后发现，约有5%-17%的患者存在不合理用药情况[1]。目前大部分临床信息系统嵌合了用药监控功能，在医生开具处方时，会自动对医生处方进行审核警示。但是软件审核存在内容呆板、监管力度差的劣势，不能结合临床实际评估处方用药合理性[2]。因此，人工药师干预对不合理用药干预仍然是相当有必要的。本文对我院2017年~2019年间（临床药师干预前）以及2020年~2022年（临床药师干预后）之间的住院病人处方不合理用药情况、门诊病人处方不合理用药情况，做出对比分析，对临床药师干预效果作出明确，进而给广大药师的处方审核和干预提供一定的参考依据。

1.资料与方法

1.1一般资料

分别自我院2017年~2019年间（临床药师干预前）以及2020年~2022年（临床药师干预后）之间的住院病人处方、门诊病人处方中，按照随机的原则抽取600例作为统计分析的依据，主要用于对干预前后数据统计分析与比较。

1.2干预方法

于2020年起，我院临床药师依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等在内的相关规定通过整理用药信息、处方点评，对用药监控提示信息进行复核等措施，对临床不合理用药情况进行干预。

同时，临床药师还依据药品说明书、《医院处方点评管理规范》、药物治疗指南，相关疾病诊疗指南等，对临床医生开具处方的药物疗程、配伍情况进行分类审核，分析医院临床用药中存在的主要不合理用药问题。

2.结果

2.1干预前后不合理用药总体情况对比   

2017年~2019年间（临床药师干预前）抽取的600张处方中，共有329张处方存在1处及以上合理用药问题，占比54.83%；2020年~2022年间（临床药师干预后）抽取的600张处方中，共有184张处方存在1处及以上合理用药问题，占比30.67%。经临床药师干预后，不合理用药情况得到了较好的控制。

2.2干预前后不合理用药类型变化

2017年~2019年间（临床药师干预前）抽取的600张处方中，存在辅助药物治疗过度的处方231张，超疗程用药的处方201张，超适应症用药的处方155张，存在给药频次不合理的处方136张，同一处方间药物相互作用不合理的处方117张，存在药物禁忌症的处方83张；2020年~2022年（临床药师干预后）期间，存在辅助药物治疗过度的处方192张，超疗程用药的处方198张，超适应症用药的处方106张，存在给药频次不合理的处方83张，同一处方间药物存在相互作用的处方54张，存在药物禁忌症的处方33张。

表1.干预前后处方不合理用药类型对比

不合理用药类型	干预前	干预后
辅助药物治疗过度	231（38.50%）	192（32.00%）
超疗程用药	201（33.50%）	198（33.00%）
超适应症用药	155（25.83%）	106（17.67%）
给药频次不合理	136（22.67%）	83（13.83%）
药物相互作用	117（19.50%）	54（9.00%）
药物禁忌	83（13.83%）	33（5.50%）

2.3干预前后不合理用药分类

    在2017年~2019年间（临床药师干预前）抽取的329张存在1处及以上合理用药问题的处方中，出现频次最多的药物依次是改善血液循环类药物（活血化瘀类中成药等）、神经系统药物（脑保护剂等）、辅助治疗药物（注射用复合维生素等）；2020年~2022年间（临床药师干预后）抽取的184张存在1处及以上合理用药问题的处方中，出现频次最多的药物依次是神经系统药物（脑保护剂等）、辅助治疗药物（注射用复合维生素等）以及非甾体类抗炎药物。

3.讨论

3.1不合理用药情况概述

从统计数据来看，被出具了不合理开方的药物，占比多达50%以上，在调剂和销售的过程中，能够正确的去使用药物的患者只有50%。根据巴塞罗那在2011年所公布的一项研究报告来看，在接受调查的所有患者中，有合理用药意识的患者不足30%，也就是说无合理用药意识的患者多达70%[3]。李大魁教授在2008年所召开的中国医院药学会的年会上指出，医院在药物使用方面要遵循最基本的5条不动摇原则，分别是：正确给药途径，正确病人，正确计量，正确药物，正确治疗时间。在我国，不合理用药的问题也是较为明显的，而且该问题所涉及的内容也是较为繁杂的。例如：对药物适应症的随意扩大、使用无明确指征药品、不遵循诊疗指南与原则，进行错误选药、忽视药物间相互作用、不重视药物的禁忌症、不重视用药的注意事项、不重视个体的用药剂量，导致给药剂量过大或给药剂量不足，在用药疗程过长或过短的情况下，随意使用过多种药品，导致药物配伍禁忌存在；伴随着医疗卫生事业的进一步发展，医务从业人员在用药知识方面的储备问题也变得越来越明显。当前不合理用药情况正在日益加剧[4]。根据国家食品药品监督管理总局在全国26家医院中对于儿童水样腹泻用药的调查报告来看：此次调查报告中所提及的医院来自广州，重庆，武汉，北京等地，合理用药，在调查样本中所占的比重只有5.4%。在儿童非肺炎急性呼吸道感染的用药方面，只有16.5%的治疗适当率。在儿童肺炎的用药治疗方面，只有12.3%的用药处理适当率。在成人肺炎药物调查方面，只有12.3%的处理适当率。

那么是什么样的原因导致了不合理的用药呢，论文认为原因有以下几点：①医师方面：医师在开具处方时的习惯存在问题，容易出现忽视个体的具体情况或不对症下药的情况。例如忽视了药剂量的高低，出现了药剂量不足或过高的问题。医生本身的药物知识储备欠缺，对于药物的相互作用以及药物的禁忌症不够重视。医药代表所带来的影响，以及医师本身的医德不良所带来的影响；②患者方面：患者合理用药意识较差；对于药品宣传广告有盲目的信任；对于特效药和新药有迷信心理；一味的追求新药和贵药。③市场行为的影响：市场医药品宣传行为，对临床的处方行为造成一定的影响，导致不合理用药现象被加重。④政策原因：医疗机构所获得的国家层面的资源投入存在欠缺，医院需要借助于药品来弥补在总收入方面的亏损；目前医药法律法规政策还有待进一步的健全，给不合理用药的出现，留下了滋生的温床[5]。

2.2药师干预对不合理用药的作用

基于医疗机构的处方审核规范的具体要求，在处方被开具之后应进行审核，而不能直接进入调配和话费收价环节。在完成审核并确认处方无误之后，紧接着再进入调配和处方收费环节。对处方进行点评的该项工作是从多个角度来完成的，例如是否做到了对症用药，是否进行了规范书写。整个过程遵循的基本原则是“四查十对”。同时为了尽可能的杜绝在临床用药方面的风险问题，在进行处方审核时，还需要借助相关技术规范和法律法规作为支撑，所以从本质上来讲，对处方的审查其实也是一种监督与监管，该项工作不仅有助于提高药物使用的安全性，同时对于临床用药合理性的提高来讲也有着积极的作用[6]。为了更进一步的优化各级医院的处方点评工作，并为其提供更多的支持，我国相继颁布了很多的文件，例如在2007年所颁布的《处方管理办法》、在2012年所颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》等，这些文件的相继颁布，最大程度的确保了各级医院的处方点评制度能够有效的落地，既保证了患者的就诊安全，同时在缓解医患间矛盾方面也有一定的帮助[7]。在临床药品使用中药师的参与，是当前的最新形势，而药师参与也标志着医院药学服务模式出现重大转变。在当前的新模式中，药师的工作职责有了明显的转变，以往药师只负责配方和发药，但是在当下药师需要参与到临床用药中。可以说临床药师就是临床合理用药的监督者与执行者，其也是药物规范治疗及相关经济性原则，伦理性原则，法律性原则的最高信誉执行者。在这里要特别注意的是，药师参与临床用药并不意味着会替代或者是重复的做医生的工作。临床药师既要拥有过硬的专业知识储备和极为扎实的药学知识，还要拥有一定的临床医学知识，同时也要对临床用药的结果负责。从调查资料来看，在药师干预两年后，我院在临床不合理用药方面的具体情况，相较于干预之前有了明显的转变。说明临床药师对临床不合理用药的药学干预是有效的。

3.3不合理用药情况分析

3.3.1不合理用药类型分析

适当、经济、安全、有效是临床合理用药的核心所在，通过进一步分析不合理用药处方，可以发现临床不合理用药的基本特点为类型繁多；基于《医院处方点评管理规范》可以把临床不合理用药处方分为六类，排在靠前位置的为辅助药物治疗过度、超疗程制药、超适应症用药。

辅助治疗药物的定义：患者在接受手术、放射治疗烧伤等诊疗的过程中，主要作用是预防、、治疗主要诊疗药物的毒副作用、预防患者功能紊乱、帮助患者康复疾病及治疗的药品[46]。针对于辅助治疗药物的管理，其难点在于：①在临床用药的过程中，辅助用药缺少医学指南的支撑；②福州用药大多有较长的治疗疗效和较广的适应症，很多的辅助用药，比如注射用复合辅酶等都可以被称之为是“万能药”，但是该类药品的具体疗程不确切。③相较于其他类型药品来讲，价格水平相对较高；④辅助药品的上市前研究并不完整，有较高的发生不良反应的概率；⑤临床用药中，辅助药品的不合理使用情况和滥用情况较为严重；⑥辅助药品大多都在农合以及医保的报销目录中，所以在管理方面有一定的挑战。在本研究发现，辅助药物治疗过度还存在超适应证用药的问题，例如用于软组织挫伤的外伤患者用药丹红注射液、用于无肠功能障碍及营养风险患者的果糖注射液复合维生素等肠外营养制剂用药。超出适应症的盲目用药，不仅会给患者带来危险，同时也会加大患者的经济压力，更严重的是会提高用药不良反应的发生概率。所以药学部门应该就临床用药问题作出严格监管。

超疗程用药出现的原因是医生以及患者对于药品的疗程特性的了解不足。在本次研究中，超疗程用药主要存在与中成药处方以及质子泵抑制剂处方中。部分含有朱砂、何首乌等有毒成分的中成药不宜超疗程用药，超疗程用药可导致药物在体内蓄积产生毒副作用。其次就是质子泵抑制剂的超疗程应用，该制剂为治疗性使用，治疗的适应症有十二指肠溃疡，胃溃疡等等。但是质子泵抑制剂一般不宜超疗程应用，比如对于老年患者来讲，如果长期使用该治疗方法，就容易出现维生素B12的缺乏、便秘等等。而且还容易导致肠道菌群或胃内细菌定值的过度生长。

3.3.2不合理用药高危药物处方分析

在临床用药的过程中，临床药师的参与要对不合理用药情况作出时刻关注，以此来对临床用药进行进一步的规范。在不合理用药，特别是高危用药方面排在前三位的药物分别为：

改善血液循环类药物，该类药物以活血化瘀类中成药为主要内容，在临床用药方面，主要问题是重复用药。例如舒血通注射液联合复方地龙片、注射用血栓通联合灯盏细辛注射液、银杏蜜环口服液联合心达康胶囊等等。中成药的用药讲究的是辨证论治和整体观念，所以在进行临床用药的时候，要严格的按照药品说明书来进行用药。

神经系统类药物，该类药物以脑保护剂药物为主要内容。基层医院合并有脑梗死病史的患者较多，且大部分脑梗死患者合并有后遗症，该类药物在临床用药方面的主要问题是超疗程用药。临床药师在临床干预时，需要对这一方面的问题作出特别关注。此外，部分医嘱在不明确具体疗效的情况下，会同时开具多种脑保护药物，但其具体的作用药理不明确，这无疑会给患者带来较大的医疗费用的负担，临床药师要特别关注过度治疗的问题。

辅助用药，临床药师在参与临床用药的过程中，要对辅助用药的超适应症用药给予重点关注，例如混合糖电解质注射液、注射用脂溶性／水溶性维生素等。

4.结语

处方审评制度的进一步落地、临床用药中，临床药师的及时干预以及处方审核的落地，对于临床的合理用药来讲，有着重要的积极影响。临床药师在临床医师的不合理用药行为出现时，对其进行及时的提醒，能够有效且直接的降低临床不合理用药的出现概率。临床药师的进一步参与，也可以在执行其基本职能的过程中，进一步加强临床医师的合理用药的认知，可以避免由于不合理用药所引起的各种矛盾与纠纷，在一定程度上有助于解决医患矛盾。目前我院临床药学工作者从审评，干预，持续改进等多个方面进行了努力，我院的处方点评干预模式以事前防控纠错为主体，事后的点评分析为辅助。在各种处方点评手段以及和临床重点科室深入交流的共同作用下，我院临床药师的参与，有效地提高了临床医师的合理用药意识。

参考文献

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[2] 郭建芳,雷越辰,胡宗苗等.合理用药监测系统的优化与分析[J].临床医学研究与实践,2023,8(21):178-182.

[3] Soler P, Colet P, Yahni C Z, et al. Establishment of knowledge, attitudes and opinions of general population about rational use of medicines[J]. Atencion Primaria, 2015, 47(7): 446-455.

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