上颌第一磨牙近颊3根管再治疗1例

陆平 ,周荣静

聊城市人民医院口腔科 山东 聊城   252000

通讯作者：周荣静  Email:[e-mail] 电话：[phone]

【摘要】上颌第一磨牙根管系统复杂多变，变异较多的是近颊根，双根管的发生率很高，但3根管极其罕见。本文报告1例上颌第一磨牙近颊3根管患牙的根管变异发现及诊疗经过，并结合文献归纳总结上颌第一磨牙根管变异发现及根管口定位方法。

关键词：上颌第一磨牙，近颊3根管，CBCT，显微根管治疗，根管口定位

Root canal retreatment of maxillary first molar with three root canals in mesiobuccal root: a case report.

Lu Ping, Shen Lili, Zhou Rongjing

Department of Stomatology, Liaocheng People’s Hospital, Shandong252000, China.

Corresponding author: Zhou Rongjing, Email: [e-mail], Tel: [phone]

Abstract

The root canal system of maxillary first molars is complex and variable, especially in mesiobuccal root. The frequency of two canals in the mesiobuccal root is higher, but the incidence of a third canal is extremely rare. This case report presents the diagnosis and treatment of a maxillary first molar with an unusual morphology of three root canals in the mesiobuccal, the method for discovery and positioning root canal is summarized also.

Keywords

maxillary first molar, three canals in mesiobuccal root, CBCT, microscopic endodontic treatment, root canal positioning.

上颌第一磨牙萌出较早，口腔存留时间长，复杂的合面窝沟形态使其易发生龋坏，甚至牙髓炎或根尖炎。在临床治疗过程中，因上颌第一磨牙复杂的根管解剖形态，常常导致根管治疗的失败，其中根管遗漏是主要原因之一[1]。对上颌第一磨牙根管形态的正确判读，有利于减少根管遗漏，提高根管治疗成功率。

上颌第一磨牙变异最多的是近颊根，近颊双根管的发生率达48%-97.6%，平均73.8%[2]。近颊3根管则比较罕见[3]，现就我院就诊的1例左侧上颌第一磨牙近颊3根管病例进行报道。

1 病例资料

1.1患者基本情况及相关检查 患者女，48岁，因左上后牙区胀痛不适2周于我院牙体牙髓科就诊。现病史：患者多年前因左上后牙疼痛于外院“去神经”治疗，近日患牙区疼痛不适，口服消炎药可缓解（药物不详），遂来我院就诊。检查：颌面部无明显肿胀，开口型开口度未见明显异常。口内见26远中邻合面金属充填物(图1)，颊侧根尖区压痛不适，叩诊（+-），牙髓活力测无反应，X线示26髓腔高密度充填影像，未见根管充填物影像，近颊根尖区低密度影(图2)。诊断：26慢性根尖炎（牙髓治疗后）。

1.2 治疗情况 治疗计划：26重新根管治疗，择期冠修复。详细告知患者治疗方案及计划，患者知情同意要求治疗。治疗过程：26橡皮障隔湿下去除原金属充填物，根管显微镜下超声清理去除原髓腔充填物，探及腭根及远颊根各1，近颊根管口呈长裂隙状（图3），疑似存在近颊变异根管。扩大开髓孔，原充填物脱落，清理腐质，流体树脂制备远中假壁，超声ET20充分敞开根管口，10#C型锉探及MB（mesiobuccal canal）,MB2（second mesiobuccal canal）,MB3（third mesiobuccal canal)3根管。为进一步明确根管形态分布遂拍摄CBCT（Cone-beam computed tomography），轴位片示近颊3根管，远颊（distobuccal canal,DB）1根管，腭根（palatine canal,P）1根管共5根管（图4）。小号器械疏通根管，根管长度测量仪测量根管长度，MB=MB2=MB3=16mm, DB=17mm, P=18mm，镍钛VDW系统预备至25#06锥度（图5），试尖片显示预备到位（图6）。3%次氯酸钠冲洗，超声荡洗，生理盐水终末冲洗，吸潮纸尖拭干，封氢氧化钙，氧化锌暂封。

1周后复诊，26暂封存，叩诊（-），松动（-）。橡皮障隔湿下去除暂封物，根管显微镜下超声荡洗清除根管封药，3%次氯酸钠+生理盐水冲洗，纸尖拭干，iRoot SP糊剂+牙胶尖单尖法充填（图7），根尖片示根充到位（图8）。清理髓腔，流体树脂封闭根管口，3M树脂分层充填。建议择期冠修复，半年后电话随访患牙无不适。

2 讨论

根管治疗是治疗牙髓根尖周病最为有效的措施，而根管治疗的关键是对根管系统内感染物质的彻底清除。根管系统的复杂多样及术者对髓腔根管形态数目变异的不熟悉，往往导致根管治疗的失败[4]。上颌第一恒磨牙根管系统复杂，尤其是近颊根变异较大，是一个有着峡部、管间侧枝、甚至第3根管的复杂系统[5]。近颊3根管比较罕见，其发生率仅为1.1%-10%[6][7]，对上颌第一磨牙根管形态复杂性的有效判读，能减少根管遗漏，大大提高根管治疗成功率。

根管显微镜具有放大及照明功能，能够帮助术者准确定位根管，大大提高的上颌第一磨牙多根管的发现率，远远高于牙科放大镜及肉眼观察法[8][9]。谭红等分析比较了临床上不同探查方法对上颌第一磨牙根管的发现效率，发现使用根管显微镜近颊多根管的发现率为66.25%[10]。CBCT辐射量低，安全无创，可以多方位立体直观清晰的反映根管形态及髓腔走向，大大提高了变异根管的发现率[11]。显微超声技术联合CBCT，使上颌第一磨牙近颊双根管的发现率及根管治疗成功率高达88.89%及77.78%，大大提高了患者的治疗满意度[12]。本病例也采用了显微超声联合技术，在CBCT的影像学指导下，根管显微镜辅助照明，使用超声器械对髓腔进行有效清理，仔细辨认根管口形态发现近颊3根管的存在。使用超声ET20工作尖充分敞开根管口，为镍钛器械预备的有效使用提供便利条件。

根管治疗成功的关键是根管口的准确定位。口腔环境局限，上颌第一磨牙位置相对靠后，不能直视，操作困难，提高根管治疗尤其再治疗患牙根管口的定位率可通过以下几个方法：1.设计理想的开髓口外形，可采用四边形入口形态，充分暴露髓室底和根管口，建立理想的根管通路[13]。2.依据髓底根管口分布规律：髓室底的颜色往往深于周围牙本质的颜色；根管口位于髓室底和髓壁的交界、髓室底沟的终点处[14]。3.探查根管，DG16探查根管，对于钙化、阻塞的根管口，可采用超声器械辅助敞开根管口[15]。4.次氯酸钠气泡法则，次氯酸钠注入髓腔后分离成钠离子和氯离子，这些离子接触到有机物时，产生自由氧，有气泡冒出的地方往往是根管口的位置。5.亚甲蓝染色，亚甲蓝滴入髓腔，水冲洗后残留染色剂的位置是根管口或发育沟。此外我们还可以采用活髓牙髓底出血点辨识、光导纤维透照等方法寻找根管口。

总之，本病例发现上颌第一磨牙近颊3根管得益于：1.术前CBCT的有效判读，为根管形态的复杂性提供影像学依据。2.橡皮障隔湿下显微超声技术的联合应用，为操作的可视性提供便利条件。3.对髓腔尤其是髓底结构的有效辨识，使得根管口的准确定位提供可能。

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图片

图1 口内照                     图2 术前X线片

      

图3 根管口初始形态            图4 CBCT轴位片示26存在5根管

  

图5 根管预备后根管口形态             图6 试尖片

        

图7 根充后根管口形态            图8 根充后X线片