重症医学科科普系列之-重症胰腺炎

刘余兰

华蓥市人民医院  四川华蓥  638600

重症胰腺炎是一种严重的胰腺疾病，其发病率逐年上升，已成为重症医学科的常见疾病之一。早期诊断和积极治疗可以有效地减轻患者的痛苦和疾病的进展。

一、什么是重症胰腺炎

（一）重症胰腺炎的常见病因及危害

重症胰腺炎是指胰腺发生严重炎症反应，导致多器官功能障碍综合征（MODS）的一种胰腺疾病。常见病因包括胆道疾病、饮食习惯、遗传因素和药物等，其中胆道疾病是最常见的病因之一。重症胰腺炎的危害主要表现在以下几个方面：1.胰腺坏死：重症胰腺炎会导致胰腺坏死，使胰腺组织受到严重损伤，甚至坏死。胰腺坏死会引起全身炎症反应综合征（SIRS），严重时可导致 MODS；2.多器官功能障碍综合征：重症胰腺炎患者由于全身炎症反应的影响，容易出现多器官功能障碍综合征（MODS），包括心血管系统、呼吸系统、肾脏、肝脏、神经系统等；3.感染和腹腔内出血：重症胰腺炎患者容易发生感染和腹腔内出血等并发症，严重时甚至会危及生命；4.长期影响：重症胰腺炎治愈后，还可能对患者的身体健康产生长期影响，如糖尿病、胰腺功能不全等。

（二）重症胰腺炎的发病机制及临床症状

重症胰腺炎是由于胰腺发生严重炎症反应，导致多器官功能障碍综合征（MODS）的一种胰腺疾病。其发病机制包括两个方面：内源性因素和外源性因素。内源性因素包括遗传因素、自身免疫反应、胰腺缺血等，外源性因素包括胆道疾病、饮食习惯、药物等。胆道疾病是最常见的外源性因素，占到了重症胰腺炎的70%以上。重症胰腺炎患者主要表现为上腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐等不适感觉。疼痛通常持续数天，严重时可能需要镇痛药物控制。体征方面，患者常常出现腹胀、腹泻、黄疸等症状，严重时可出现休克、心肺衰竭等严重并发症。好发人群包括中老年人、肥胖人群、饮酒过量者和胆道疾病患者等。此外，某些遗传性因素也与重症胰腺炎的发生有关。在临床上，重症胰腺炎分为两个阶段：早期胰腺炎和晚期胰腺炎。早期胰腺炎通常表现为急性上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。晚期胰腺炎则可能导致胰腺坏死、多器官功能障碍综合征等严重并发症，危及患者生命安全。诊断重症胰腺炎需要结合临床症状、体征、影像学检查、实验室检查等多方面的信息。常用的检查方法包括腹部超声、CT、MRI等影像学检查，以及血液学、生化学等实验室检查。

二、重症胰腺炎的治疗

（一）对症治疗

对症治疗是重症胰腺炎治疗的基础，主要目的是缓解患者的症状和减轻其疼痛感。对症治疗的措施包括镇痛、维持水电解质平衡、营养支持等。

1. 镇痛：疼痛是重症胰腺炎最常见的症状之一，因此镇痛是对症治疗的首要任务。常用的镇痛药物有阿片类药物、非甾体抗炎药等，其中芬太尼、哌替啶等阿片类药物是临床上常用的镇痛药物。此外，神经阻滞也可以缓解疼痛，如腹腔神经阻滞、腹腔丛神经阻滞等。

2. 维持水电解质平衡：重症胰腺炎患者常常伴有大量液体丢失和电解质紊乱，因此需要及时补液和调整电解质平衡。常用的补液方案有晶体液和胶体液，晶体液包括生理盐水、林格液等，胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等。电解质的调整需要根据患者的具体情况进行调整，如补钾、补镁等。

3. 营养支持：重症胰腺炎患者的营养状态常常受到影响，需要及时进行营养支持。口服营养支持是首选，但如果不能满足患者的营养需求，则需要考虑静脉营养支持。静脉营养支持需要严格控制输注量和输注速度，以防止出现并发症。

除了以上三种常规治疗方法外，对于一些特殊情况也需要采取相应的对症治疗措施。如对于出现呼吸衰竭的患者，需要进行氧疗和呼吸机支持；对于出现肾功能不全的患者，需要进行透析治疗等。

（二）病因治疗

病因治疗是重症胰腺炎治疗的关键，其目的是尽可能消除或减轻病因，从而控制疾病的进展。在病因治疗中，需要根据不同的病因采取相应的治疗措施。

1. 胆道引流：胆道疾病是导致重症胰腺炎最常见的原因之一，因此对于由胆道疾病引起的重症胰腺炎，需要进行胆道引流治疗。胆道引流的方式包括内镜下胆道引流和经皮经肝胆道引流等方法。通过胆道引流可以减轻胆道压力，从而减少胆汁反流和胆管炎的发生，从而缓解炎症反应，促进胰腺的愈合。

2. 抗感染治疗：感染是导致重症胰腺炎进展的主要因素之一，因此抗感染治疗是病因治疗的重要组成部分。选择合适的抗生素是非常重要的，应该根据细菌的敏感性和患者的具体情况进行个体化治疗。同时，抗生素的使用应该控制在合理范围内，以避免出现细菌耐药性。

3. 其他治疗：除了胆道引流和抗感染治疗外，对于其他病因也需要采取相应的治疗措施。如对于胰腺缺血或坏死导致的重症胰腺炎，需要进行手术治疗；对于饮酒过度引起的重症胰腺炎，则需要戒酒等。

（三）手术治疗

手术治疗是重症胰腺炎治疗的最后手段，主要应用于对症治疗和病因治疗无效或不能采取的情况。手术治疗的方式包括开腹手术和腹腔镜手术，根据患者的具体情况选择合适的手术方式。

1. 开腹手术：开腹手术是一种传统的手术方式，适用于重症胰腺炎伴有胆道阻塞、胆管狭窄、胆囊结石等情况。手术的目的是清除胆道阻塞物和炎症组织，减轻压力，缓解症状。手术过程中需要注意保护周围器官和组织，以免造成不必要的损伤。

2. 腹腔镜手术：腹腔镜手术是一种微创手术方式，相比开腹手术具有创伤小、恢复快等优点。腹腔镜手术适用于胆囊结石引起的重症胰腺炎等情况。手术的过程中需要使用腹腔镜等器械，通过小孔进行操作。手术过程中需要注意保护周围器官和组织，以免造成不必要的损伤。

3. 其他手术：对于一些特殊情况，需要采取其他手术方式。如对于胃肠道出血或穿孔引起的重症胰腺炎，需要进行胃肠道手术；对于胰腺坏死或坏死性胰腺炎引起的重症胰腺炎，则需要进行坏死组织清除手术等。

三、重症胰腺炎的预防

重症胰腺炎的预防是非常重要的，可以有效减少疾病的发生率和死亡率。预防措施主要包括以下几个方面：1. 控制饮食：饮食控制是预防重症胰腺炎的关键，应该避免暴饮暴食、过度饮酒、进食油腻和辛辣食物等。同时，也应该注意饮食均衡，多吃蔬菜水果、粗粮和低脂肪食品；2. 预防胆道疾病：胆道疾病是导致重症胰腺炎最常见的原因之一，因此需要注意预防胆道疾病的发生。应该避免吸烟、限制饮酒、控制体重和定期进行体检等；3. 避免使用某些药物：某些药物如长期使用阿司匹林、NSAIDs等，也会增加重症胰腺炎的风险，因此应该避免滥用这些药物；4. 积极治疗相关疾病：对于与重症胰腺炎相关的疾病如高血压、高血脂等，应该积极进行治疗，减少疾病的发生。