病案管理及质控要点汇总

朱雪莲

蒲江县大塘公立中心卫生院医务科  四川蒲江  611630

病案是医院在医疗服务过程当中形成的患者详细的病情记录，包括了医务人员出具的医疗处方、检验报告、药品使用等诊疗相关的信息，能够对医疗行为进行全面的反应。作为医政管理部门，必须要高度重视病案管理的质量。现代病案管理工作已经不再是简单地对患者相关医疗行为进行收集、整理、排列、存储、检索、分类、统计，而是需要能够提供医疗、预防以及管理的服务，也就是需要能够为患者、医院和社会提供服务。本文将对病案管理以及质控的要点进行介绍。

病案管理质控的重要性

病案的意义主要能够从三方面进行体现：

1. 对于医院管理部门来说，通过病案资料，可以对医院的医疗效果、业务水平以及经济效益等医院服务效能进行综合的评估，同时还能对诊疗行为和合理性进行明确。
2. 对于医院来说，病案管理体现了医疗结构医疗质量安全管理水平、技术能力以及规章制度具体落实的情况，是医院医疗质量管理数据信息重要的来源，能够指导临床开展质量控制。
3. 对患者来讲，病案能够反应患者的病情以及诊疗相关的信息，尤其在当下以健康为中心的整合型医疗服务模式之下，患者需要病案能够保持准确性和完整性，这是居民健康档案当中重要的组成部分。

因此，病案管理的质量在医院管理、医院改革甚至健康中国的建设当中，都发挥着非常重要的作用。

病理管理制度以及基本要求

病历管理制度是指能够对医疗活动全过程进行准确反映，能够追溯医疗服务行为，维护医患双方合法权益，保障医疗质量以及医疗安全，对医疗过程中的文书进行书写、质控、保存以及使用等环节进行管理的相关制度。

对于实施电子病历的医疗机构，应该建立电子病历，做好病历的记录、修改、使用、储存、传输、质控以及安全等级保护等相关管理工作，医疗机构必须能够保障病历资料的安全性，同时也要确保病历内容记录的准确性、信息修改的可追溯性。病历内容的记录与修改信息的可追溯性具体体现在以下几方面：

1. 病历内容的记录必须保证规范，应该准确进行记录，避免出现错误和修改的情况。
2. 对于纸质病历，如果在书写的过程中出现了错字、错句，需要在错字和错句下方用双横线进行标示，规范化修改，不能采用刀刮、胶贴、剪贴等不规范的方式将原先字迹抹去后修改。
3. 如果采用电子病历，医务人员在使用系统的时候首先需要进行身份识别，对于修改的情况应该进行痕迹保存，准确的记录修改的具体内容、修改的时间以及修改人的信息。
4. 电子病历在患者出院后，要经过上级医师的审核，确认无误之后可以归档，在归档之后，原则上不能进行修改，如果需要修改，需要在医疗管理部门的批准下进行，修改的时候也同样需要保留修改的具体内容、修改时间以及修改人信息。
5. 对于已经移交到病案保管部门，但是依旧存在检验和检查项目报告未出具的病历，可以暂时延缓归档的进度，如果诊断结果出来后需要对出院诊断进行更改，应该书面告知患者以及家属。

病案管理的流程

病案管理的核心流程包括了签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、封存以及出库、入库、借阅、归档等流程环节，以下进行介绍。

1. 签收。在签收之后的病案能够进入到整理环节，通过对病案条形码进行扫描，能够判断该病案是否完成了签收，如果没有签收，则不能进行整理。通过检索能够得到病案的基本信息、签收人信息、签收时间、整理标记等内容，在进行整理的过程中，记录整理人、整理时间，将病案变更为整理标记。在检索的时候可以按照病案整理的时间以及整理人进行检索，也能够根据签收时间范围以及整理标记进行检索，对已经签收但是还没有整理的病案进行统计。
2. 整理。签收之后的病案就会进入到整理的环节。在进行整理的时候要对整理人、整理时间进行记录，对整理的标记进行变更。支持按照整理的日期以及整理人信息进行检索，也能够根据病案签收的时间范围以及整理的标记进行检索，将还未完成整理的病案进行汇总。
3. 质控。质控环节是病案管理工作的关键，需要先对病案进行质控分拣，挑选出合格的病案以及存在缺项的病案，对合格的病案进行质控登记。通过条形码识别，能够判断出当前病案是否已经完成了整理工作，如果还未进行整理则不能进行质控。对于缺项病案，需要在这一环节进行病案的缺项登记，识别病案的条形码，找到病案基本信息、责任医生，对该病案的缺项内容进行详细的记录。支持按照检查日期来对缺项病案进行检索，能够按照科室进行排序，进而对各个科室缺项病案的情况进行统计。
4. 编目。识别病案条形码之后就能确定病案是否已经完成了质控工作，如果还未质控则不能进行编目。编目需要对编码员以及编码的时间进行记录。
5. 影像化。已经完成编目的病案就可以进行影像化的处理。通过影像化处理，可以让病案能够实现数字化的存储、进行信息化管理，让在线查询和借阅病案成为可能，同时对使用病案的时间、查阅人进行记录。
6. 借阅归档。这能够让病案实现信息的最大化传播，在需要使用患者病案的时候，可以向病案科提起病案借阅的申请，在病案科审核通过之后，能够向借阅人员开放该病案的相关影像化资料，在借阅时间结束后将会关闭借阅功能。在进行病案借阅的时候，要对借阅人、所在科室、借阅时间、借阅周期等信息详细进行记录，以便后续进行查询和分析。
7. 其他环节。以上环节只是对病案管理主要的流程进行介绍，可能并未完全覆盖病案管理流通的全部节点，在具体进行病案管理的时候，医院需要结合自身管理的目标，做好管控以及调整的工作，在规定范围内灵活处理病案，让病案能够最大化发挥价值。

病案管理的质量，本质上需要临床医生准确进行记录，事后的监督很容易出现漏洞，因此在进行病案管理质控的时候，必须要提高医务人员对病案的重视性和积极性，这样才能保证管理质量。