妇科肿瘤放疗后急性放射性直肠损伤相关因素研究

魏刚刚

南昌三三四医院  江西南昌市  330024

摘要：目的：观察妇科恶性肿瘤患者调强放疗后急性放射性直肠损伤（RARI）的发生率，探讨RARI发生的相关危险因素。方法：收集2020年2月1日至2022年2月28日在某医院接受放射治疗的70例妇科恶性肿瘤患者的临床资料。根据RTOG/EORTC评分，对RARI患者的严重程度进行分级，并将其分为两组：<2级RARI（n=38）和≥2级RARI（n=32）。应用χ单因素分析，采用2检验、t检验、logistic回归分析和非参数检验，多元分析采用具有统计学意义的因素，探讨发生≥2级RARI的独立危险因素。结果：在观察期内，70例患者中有32例（45.71%）表现为≥2级的急性放射性直肠损伤。结论：年龄、Dmax和PLR可用于预测妇科恶性肿瘤IMRT患者RARI≥2级。年龄>60岁，Dmax>52Gy，PLR>143具有≥2级RARI的较高危险因素。

关键词：妇科肿瘤；放疗后；急性放射性；直肠损伤；因素

1对象与方法

1.1病例选择及一般资料

收集2020-02-01-2022-02-28医院70例行放疗且病例资料完整的妇科恶性肿瘤患者信息。纳入标准：(1)细胞学或病理确诊为妇科恶性肿瘤；(2)有放疗指征且直肠受到照射；(3)KPS评分≥70分；(4)生存时间超过3个月；(5)年龄≥18岁。排除标准：(1)各种原因致放疗中断；(2)治疗前胃肠道功能异常导致无法评价RARI;(3)直肠切除患者；(4)精神障碍。70例患者中：宫颈癌50例，其中鳞癌46例，腺癌4例；子宫内膜癌20例，其中鳞癌4例，腺癌16例。放疗前行盆腔肿瘤根治术者47例，未手术者23例。临床分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例，Ⅳ期7例。年龄29～77岁，平均年龄(55.80±11.55)岁，中位年龄56岁。放疗期间：同步放化疗者28例，单纯放疗者42例。处方剂量范围45～50Gy,1.8～2.0Gy/次，5次/周。收集患者放疗前的血常规，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyteratio,NLR)、血小板/淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyteratio,PLR)、淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocytetomonocyteratio,LMR)。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均签署相关知情同意书。

1.2资料收集

通过病历系统、电话、门诊、患者再次住院等方式收集患者资料，记录患者放疗期间及放疗后3个月内出现RARI症状的情况。告知患者随访目的，取得知情同意后进行访问及记录。

1.3治疗方法

患者仰卧于体架，双手交叉握住体架扶手，右手在上，左手在下。摆正体位后应用热塑体罩固定患者盆部。定位时患者体位不变，固定罩表面用铅点标记摆位中心，然后行CT扫描，层厚5mm。CT激光灯交叉点对准铅点标记中心，沿激光灯投射在体罩上的激光线用记号笔标记好位置。将定位扫描图像通过网络上传至放射治疗计划系统。

1.4直肠危及器官勾画

参考RTOG盆腔正常组织的轮廓图谱勾画直肠,上界在直肠在轴向平面上失去其圆形形状并在前方与乙状结肠相连之前，下界为肛门边缘，四周环绕直肠壁外侧进行勾画。应用放射治疗计划系统中的剂量体积直方图，记录相关剂量、体积参数。本研究剂量体积因素包括RT中直肠受照射的最大剂量(Dmax)、平均剂量(Dmean)以及直肠分别受35、40、45和50Gy时的体积占直肠总体积百分比(V35、V40、V45和V50)。

1.5统计学处理

采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析,变量间的相关性分析采用Spearman相关性检验,组间的比较采用χ2检验,采用LogisticForward方法进行多元回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1RARI发生情况

行盆腔放疗的70例妇科恶性肿瘤患者中32例(45.71%)治疗期间或治疗结束后3个月内发生≥2级RARI,其中2级28例(40.00%),3级4例(5.71%),4级0例。

2.2RARI发生的相关临床因素

对年龄、临床分期、有无行盆腔手术治疗、放疗期间是否同步化疗临床因素进行χ2检验分析，结果显示<2级RARI和≥2级RARI2组年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05),其余临床指标差异无统计学意义，均P>0.05。

3讨论

放疗是肿瘤治疗中的一种重要手段，但同时也会带来一定的不良影响。其中，放疗相关性直肠损伤（RRI）就是一种常见的不良反应。RRI的临床表现为腹泻、里急后重、腹部疼痛、直肠出血甚至严重的肠穿孔等，给患者带来很大的身体和心理负担。此外，RRI还会降低患者的生活质量，严重时还会导致放疗中断，影响治疗效果。因此，降低RRI的发病率是临床上重点关注的问题。IMRT和三维适形放疗是目前常用的放疗技术，它们可以降低盆腔放疗急性放射性直肠损伤。一项研究表明，在32例患者中，使用盆腔IMRT得出RRI发病率为65.81%，而使用三维适形放疗的发病率为45.7%，两者相比显著减少了RRI的发生率。然而，目前有关RRI发病率研究结果并不一致，这可能是由于研究数据质量参差不齐所致。因此，需要进一步开展高质量的研究，探讨更有效的预防和治疗方法。对于已经发生RRI的患者，目前尚无有效的治疗方法，多以对症处理为主。因此，尽可能降低其发生率非常重要。在放疗过程中，医生需要根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，同时密切监测患者的情况，及时发现并处理RRI的早期症状，从而最大限度地减少不良反应对患者的影响。

在放射治疗后，老年患者出现2度或更高级别的急性辐射损害，其风险较大。在单一和多元两个变量上，两组间的性别差异有显著性。根据ROC曲线的结果，60.5岁的年龄是女性，所以对于女性来说，女性在60岁左右的时候出现RARI的可能性更大。通过对120名宫颈癌病人的追踪，我们也证实了60岁以上是辐射引起的直肠损害的一个独立风险因子。本课题组前期发现，接受骨盆放射治疗的老年人更容易发生RARI。研究表明，随着老年人的衰老，其对放射治疗的抗药性降低，其对辐射的敏感性也随之降低。近期对美国医院病人进行了一项关于RRI病人的临床试验，发现其在医院中的病死率为1.7%，并且随着年纪的增大以及营养不足，其在医院中的病死率也随之升高。所以，对于60岁以上的女性癌症病人，在接受骨盆放射治疗的时候，不但要注意肠胃的损伤，还要注意饮食的问题。

结论

综上所述，妇科恶性肿瘤患者行IMRT时，年龄、Dmax和PLR均是预测≥2级RARI发生的独立危险因素。放疗科医师制定肿瘤靶区计划时，不影响治疗效果的同时减少直肠的Dmax对降低≥2级RARI的发生差异具有统计学意义。年龄>60岁和PLR>143的盆腔放疗患者，易于发生≥2级RARI,临床医师应警惕。本研究不足之处：本研究样本量较少，为回顾性研究；未对根治性放疗和辅助放疗分开进行探讨。

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