妇科微创手术理念及经阴道手术未来

苏晓玲

山东省栖霞市杨础中心卫生院 

摘要：手术治疗是临床医学的重要组成部分，创新性手术的研究十分活跃。新的手术方法不断进入临床应用，而对于创新手术的科学评估则相对滞后。对创新手术进行评估是十分复杂的，它不同于临床上常用的其他干预措施。基于此，本篇文章对妇科微创手术理念及经阴道手术未来进行研究，以供参考。

关键词：妇科微创手术；经阴道手术；未来发展

引言

微创外科是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗的目的。其特点是患者的创伤明显小于相应的传统外科手术，旨在以最小的创伤达到最佳的治疗效果。妇科微创技术主要通过经阴道手术、内镜技术及介入治疗实现，以其创伤小、手术瘢痕小、术后恢复快、易被患者接受等特点，在妇科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用。

1经阴道手术

经阴道手术是微创手术在妇科领域的代表术式，最早出现在公元前2世纪，术者切除一个脱垂坏疽的子宫。随着微创理念的深入普及，利用自然腔道——阴道的经阴道手术的微创价值再次得到了医生及患者的肯定，经阴道手术的适应证也随着手术技能的提高及手术器械的改进明显拓宽，已经不局限于子宫脱垂，基本涵盖了女性生殖系统所有的良性疾病（子宫肌瘤、卵巢囊肿、畸胎瘤等）及部分恶性肿瘤（子宫颈癌、子宫内膜癌等）。相对于经腹手术时间长、创伤大、出血多、术后疼痛感强、发热、切口愈合慢、住院时间长等缺点，经阴道手术以其对腹腔脏器的干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短及腹部不留疤等优点逐渐成为妇科微创手术中重要组成部分，日益受到妇产科学界的重视。

2妇科微创技术理念的发展及应用

2.1子宫颈癌微创手术

在子宫颈癌的开腹手术中，无瘤原则被认真而有效地执行，较少存在对癌灶的挤压而导致扩散问题。子宫颈癌腹腔镜手术兴起后，既往一些回顾性的研究认为腹腔镜技术在治疗子宫颈癌的肿瘤学结局上与开腹术式是等效的。肿瘤直径小于2cm的早期子宫颈癌，腹腔镜手术治疗的肿瘤学结局与开腹手术无差异。这让我们对子宫颈癌腹腔镜手术提出了疑问，并不断进行思索及探究。重新对子宫颈癌腹腔镜手术进行审视后，必须承认的是在将腹腔镜技术应用于子宫颈癌患者的手术治疗时我们集体忽略了术中无瘤原则的应用。与开腹手术一样，子宫颈癌腹腔镜手术治疗中要自始至终坚持无瘤原则，妇科肿瘤专家们在子宫颈癌腹腔镜手术中探索，并进行了相应的改进。建议通过以下方法隔离阴道:(1)拆除阴道后将阴道移除，并复盖宫颈附近的阴道，然后通过阴道连接阴道。(2)经腹腔镜面部镜下全面解剖后，阴道通过腹股沟正中插入，分离宫颈灶，隔离阴道并缝合。(3)在手术开始前，阴道3厘米被从宫颈癌的下部切除，阴道被封闭，形成阴道套，在下一次手术前将宫颈癌的病灶隔离开来。当操作阴道时，请注意:(1)当通过阴道取出子宫时，应注意确保子宫保持完好，不会导致子宫损伤；然后通过阴道移除切除的淋巴结。(2)在去除阴道的标签前，通过管道的孔排出腔内空气，以避免过多气体从阴道流出。(3)除去蒸馏水模板后，将残馀物的腹部、阴道和背部全部松开并重新缝合。(4)阴道缝合后，阴道须多次冲洗。

2.2介入治疗

放射介入治疗是在影像设备的引导下，对疾病进行诊断和治疗的一门技术。其中，子宫动脉栓塞术是一种血管介入手术，具有创伤小、患者可耐受、可以保留子宫、住院天数少等优点，在子宫肌瘤的治疗中被作为子宫切除术及子宫肌瘤切除术的替代治疗方法，但该方法术后存在感染、腹痛、恶心、低热，甚至子宫内膜萎缩、宫腔粘连等不同程度的并发症，对于有生育要求的女性应慎用。子宫动脉栓塞术还可治疗子宫恶性肿瘤，如宫颈癌和子宫内膜癌，通过子宫动脉栓塞，有效阻断肿瘤的供血，从而使肿瘤组织缺血、坏死，但由于晚期肿瘤血运丰富，其疗效欠佳。超声聚焦疗法是利用超声波穿透深度大、指向性强、聚焦性能好等特点，将声能量聚焦于人体组织的某一点（如子宫肌瘤）上，在组织内瞬间产生高温和固化效应，从而破坏聚焦内的组织细胞，而聚焦外的组织细胞基本不受损伤，是近年来针对绝经前女性子宫肌瘤新的微创治疗方法，副反应有发热、胃肠道反应、阴道流血及排液等。

3经阴道手术的未来

3.1经阴道内镜（ｖＮＯＴＥＳ）手术

ＮＯＴＥＳ是经由人体的自然通道如口腔、阴道、肛门等进入内镜设备，对组织或器官进行操作。相较于腹腔镜手术，无腹壁皮肤的损伤瘢痕，还可避免术中套管穿刺的一系列并发症，在外科、妇科领域均发挥重要作用。妇科实践中最常应用的是经阴道内镜手术。ｖＮＯＴＥＳ最早应用于异位妊娠的治疗中，研究显示，ｖＮＯＴＥＳ对异位妊娠的处理效果良好，但不适用于活动性出血和积血量大情况。随后开展了一系列ｖＮＯＴＥＳ对于妇科疾病的探索，包括附件、子宫良性病变、子宫切除术等。对于子宫肌瘤的治疗，由于ｖＮＯＴＥＳ手术需要经过阴道后穹窿及腹膜膀胱反折处进入腹腔，初期被认为不适用于子宫前壁或较大肌瘤（＞５ｃｍ）的处理。而后已有报道称成功应用ｖＮＯＴＥＳ治疗了子宫前壁６ｃｍ的肌瘤。同时报道显示肌壁间、浆膜下和带蒂肌瘤均可通过ｖＮＯＴＥＳ进行治疗。

3.2子宫切除术

子宫切除术是妇科常见的手术之一，术式选择上经阴道手术明显优于腹腔镜手术及开腹手术，但全世界范围内经阴道全子宫切除术仍少于经腹手术，究其原因是多数医院未开展经阴道手术项目，年轻医生缺乏阴道手术的基本培训，缺乏手把手教学的过程，且阴道手术本身视野小，遇到大子宫、盆腔粘连、阴道不松弛时，手术难度大，在没有经验娴熟的医生在场的前提下，术者往往会选择熟悉的经腹手术。近年来，国内很多医院陆续开展经阴道子宫切除术。初学者应严格掌握经阴道全子宫切除术的适应证：子宫活动好、体积小于孕12周，无盆腔手术史，不需要处理附件，经产妇，无其他麻醉及手术禁忌证。对于有娴熟的阴道手术经验的医生，手术的适应证可逐渐拓展。如若有盆腔手术史者，术前仔细评估子宫活动度及盆腔粘连情况，可慎重选择该术式，达到微创手术的目的；若孕12～16周的大子宫，患者耻骨弓角度正常，阴道宽松，也可选择经阴道手术，术中钝、锐性打开膀胱子宫处筋膜及前腹膜、子宫直肠筋膜及后腹膜后，切断、缝扎好双侧骶主韧带及子宫动静脉，依次向上分离，手术切除困难时，可采用缩小子宫体积的方法，腾出空间暴露宫旁组织，完全游离子宫后再采用旋切、劈开的方法将子宫完全取出。

结束语

医学发展的最终目标是以无创伤方法代替有创伤方法，小创伤方法代替大创伤方法，在疾病的诊治过程中充分考虑其对患者生活质量的影响，达到医学治疗与人文关怀的双重目的。

参考文献

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