胫腓骨骨折临床保守治疗的效果分析

李昊文

通达首城司法鉴定所 100192

〔摘要〕目的：观察胫腓骨骨折患者接受保守治疗的临床效果。方法：选择64例胫腓骨骨折病人，平均分成两组，分别进行临床观察。对照组在手术中使用支架外固定，实验组在临床上使用非手术治疗。结果：对照组的疗效总有效率为62.5%,7名优秀案例(21.8%),13名良好案例(40.6%)：实验组的疗效总有效率为96.8%,23名患者（71.8%）表现优异，8名患者（25.0%）表现良好，两组比较，有显著性差异（P<0.05）。结论：临床上的保守治疗方法对胫腓骨骨折的治疗是非常有效的，其操作快速，安全，科学，价格合理，易于被病人所接受，是一种很好的治疗方法，值得推广。

〔关键词〕保守治疗；胫腓骨骨折；外固定支架法

随着我国经济水平的飞速发展，近年来发生机械事故、高空作业事故和交通创伤事故的几率也在逐年上升，骨折患者的数量也在随之增加。胫腓骨骨折在骨科疾病中较为多发和常见，且严重影响患者的身心健康。引起骨折多由外力因素所致，且患者发生骨折后因巨大冲击影响会出现局部肿胀和严重畸形情况，甚至伴发腓总神经受损，从而严重影响其关节功能性。若患者治疗不及时，则极易引发残疾，从而对其生活质量造成不利，所以正确的处理方法是非常重要的[1]。现阶段，手术是治疗胫腓骨骨折的主要手段，比如钢板内固定术或外固定支架固定术，但手术创口较大、愈合较慢、并发症较多，因此在治疗中多数患者更倾向于保守治疗方案。本文对胫腓骨骨折的诊治方法进行了分析和研究，希望可以对这种疾病的诊治有一定的借鉴作用，将其详细内容报告如下。

1.理论研究

1.1 胫腓骨骨折基本理论

胫骨骨干上部为三角形，下部为四边形。中段以三角、方形两种主干的移行部最为纤细，骨折发生率最高。胫骨内侧面只覆盖皮层的情况更易出现开放性骨折。胫骨滋养血管孔位于近外侧缘的主干中上部。由于下段肌间无粘连，因此由于局部血供较差，下段易出现骨折愈合缓慢甚至不愈合现象[2]。此外胫骨承接膝关节与踝关节，两关节处于同一平行轴线运动，所以治疗胫骨骨折时要确保一致性。患者出现胫骨骨折后，通常表现为局部患肢疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，或者表现出血压降低、低热、出冷汗等全身性反应，严重的还会导致缺血性坏死，所以注意在治疗的时候一定不要破坏胫骨骨膜。

腓骨位于胫骨外后方,与胫骨相比较细长，有支持胫骨的作用，此类骨折多因外界直接暴力所致，治疗方式相对简单，给予适当复位即可愈合。根据相关研究资料显示，在腓骨骨折进行手术治疗后，对患者的局部肌肉和关节进行适当的活动，将会在骨折处产生轻微的运动，增加了局部的刺激应力，促进钙化的形成，并在骨折端会逐渐形成骨痂，对骨折的愈合可以起到骨传导和骨诱导的作用。适当的应力反应可以促进新骨的形成，而轻微的肌肉负重和拉扯是应力的主要来源，一言以蔽之，给予适当的应力刺激可以促进骨折愈合率的提高。

1.2产生原因

直接暴力：以重物击打，踢伤，撞击伤，轮子碾压伤为主，多发生在小腿外侧。骨折线以横断型和短斜型为主。严重的暴力伤害或车祸伤害以粉碎性骨折居多。

间接受力：由高空坠落、旋转、剧烈扭伤、滑落等引起的骨折，以斜线或螺旋线为特征，肋骨骨折线较胫骨骨折线高，软组织损伤较小，但骨折端发生移位，骨折端穿透皮肤，形成穿刺性破坏。

2资料与方法

2.1一般资料

择取北京京北医院2014年12月至2021年1月期间，医治的胫腓骨骨折患者中，抽样选取64例并均分为对照组和实验组。其中对照组的32例患者中，男女各16例，年龄17~64岁，平均（38.2±5.3)岁，病程1～186h，平均（43.6±7.9)h；实验组的32例患者中，男女各16例，年龄16~69岁，平均（39.7±5.1)岁，病程1.5～164h，平均（39.2±7.4)h。两组患者在骨折程度、骨折位置、骨折原因、疾病史、基础病以及并发症等均没有显著的区别，差异比较有统计学意义（P>0.05)。

纳入标准：①满足胫腓骨骨折诊断标准；②认知正常；③满足手术指征且手法复位骨牵引术治疗；④知情同意。

排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并免疫系统缺陷者；③凝血功能异常者；④临床资料缺失者。

2.2研究方法

两组病人都需要在术前做好麻醉，并且尽早地做好相应的处理，比如彻底的清创，清洗和消毒。

对照组的患者采用手术治疗法，具体如下：

①内固定治疗：患者仰躺于床后，实施局部麻醉，麻醉后将骨折断端处的软组织、凝血块清除之后，在骨折近端或远端进行切口，然后进行切开、分离等操作，暴露出病变部位，按照平顺方向，放入内固定材料，螺钉、克氏针或钢丝，固定好之后进行闭合和缝合。术后患者定期进行X线检查，观察骨折部位恢复情况和固定位置，在无骨折移位且下胫腓未出现分离情况后，才能考虑手术取出内固定物。

②外固定支架治疗：患者体位仰卧位，对侧肢体被广泛外展。以轻微外展的姿势，对受伤部位进行牵引和内旋，使骨折复位。在大多数病例中，近端和远端模块采用双针固定，对体重较大的年龄较大的患者采用多个半针固定。尽可能靠近骨折平面放置半针，尽可能靠近皮肤放置针夹和碳棒，以提高外固定的刚性。然而，保持一定的距离(1.5-2.0厘米) ，以避免因肿胀引起的软组织压迫。当骨折复位完成后，不需要进一步牵引，在整个手术过程中注意不要改变患者的位置。骨折复位必须通过透视检查和侧位检查。此外，两个长的螺钉插入软骨下骨。然后，单侧外固定架与近端钉连接，用未涂层的不锈钢钉固定，作为引入两个远端钉的模板，并在相反的骨皮质之外植入两个螺纹深度。确定手术时间为皮肤切开时开始，最后一针固定在固定架上时结束。

术后定期换药、功能锻炼及复查，待患者出现骨痂且骨折线模糊后可将外固定器完全取出。

实验组采用临床保守治疗，具体如下：

①手法复位骨牵引治疗：患者体位仰卧位，将小腿放置在支架之上，严格消毒后，从内踝尖至跟骨连线中点之下0.5cm位置置入克氏针，施以2.5~5kg不等重量的牵引。在跟骨牵引后，重叠畸形基本已经矫正，对仍未矫正者，助手握着小腿和术者进行对抗牵引，再由术者以拇指及食指从胫骨嵴从上到下滑行，到胫骨骨折端，检查复位情况以及骨折情况，术者左右拇指、食指、中指分别捏着上下断端复位，复位满意后使用棉垫包裹，然后使用5块夹板进行固定。固定时应松紧适宜。

②石膏绷带固定：在采用该种固定方式之前，医生需要先对患者进行评估，待患者骨折部位处于最佳部位后再使用石膏进行固定。值得注意的是，石膏长度要比膝关节长20cm，且治疗期间还需密切监测骨折部位状况，若固定效果比较好，4周之后即可拆除石膏。

③中药治疗：在接受其他治疗的基础上，拟采用复原活血汤予以施治，具体配方组成如下：大黄12g，柴胡9g，天花粉、当归、桃仁各9g，红花、络石藤、甘草各6g，治疗中后期给予消肿活血方（丹参，五加皮，苏木，红花，乳香，灵仙等），上述药方与水、黄酒按2：1：10的比例，经煎药机文火取药液400ml。平均分为两份，早晚两次餐前服用。同时指导患者锻炼肢体功能，定期随访。

2.3统计学方法

数据采用SPSS19.0进行处理与分析。当P＜0.05时，即说明差异具有统计学意义。

3结果

对照组的有效率为62.5%，其中7例（21.8%）为优，13例（40.6%）为良；实验组的有效率为96.8%,23例为优秀，占71.8%，8例为良好，占25.0%。由此可以看出，实验组的治疗效果相对较好，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1两组患者的治疗效果评估结果对比

组别	例数	优秀	良好	一般	较差	显效率
对照组	32	7	13	8	4	62.5%
实验组	32	23	8	1	0	96.8%

4.讨论与分析

4.1胫腓骨骨折特点

在临床各类型骨折中，胫腓骨骨折属于常见的骨折位置，在全身骨折中占比达到13.7%。胫腓骨骨折通常分为稳定横向骨折和短斜骨折：不稳定长斜骨折和旋转粉碎性骨折，其中一些被归类为开放性骨折和闭合性骨折。胫骨骨折在外伤之后也是可以出现很多并发症状，最常见的就是骨折断端形成骨痂而引起疼痛，这增加了骨折管理的复杂性。通常情况下手术治疗是必要的，可以减轻疼痛，早期负重，早期恢复受伤前的功能水平。但随着时间的推移会增加患者发生并发症的风险，常见的有骨不连和感染，对预后产生不利影响。加之医疗条件对于治疗的影响，使得患者的恢复效果也难以保障处于最佳状态。保守治疗以手法复位、夹板固定治疗为主，此种治疗方法操作简单，故患者也更倾向于采用保守治疗。

胫腓骨骨折一般都是由于高比例能量和高暴利的直接伤害造成的，这种情况下，软组织的损伤不可避免，而且会十分严重。而且，小腿的解剖结构也是人体的一部分，小腿中下段到踝关节周围的肌肉很少，而软组织也很薄。在骨折之后，很容易产生过大的拉力，从而对当地的血液循环造成影响。所以，如果不妥善地处理，就会造成软组织坏死，而且还会出现手术后切口不容易愈合的情况。在损伤之后，如果能够及时进行治疗，可以更好地将骨折端复位，让其恢复到正常的状态，这样可以帮助病人进行早期的功能训练，还可以降低病人的骨折和卧床等并发症的发病率，缩短病人的住院时间，还可以减轻病人的家庭经济负担[5]。所以在病人住院之后，病床医生需要及时地对其进行处理，这样才能让四肢快速地消肿，尽量缩短手术前的等待时间，这在临床上也是不容忽视的一环。

当身体受到损伤时，机体组织会出现缺氧状态，不能进行正常的代谢，同时，细胞色素氧化酶还氧能力不足，会将无害的氧转化为有伤害性的活性氧自由基，对血管壁进行破坏，其上的化学粘结剂也会受到损伤，使血管间隙变大，通透性增强，血管膨胀引发破裂，导致血液外渗形成血肿。人体受到创伤后，会反射性形成自身保护性反应，调节各大系统，释放大量炎性因子，刺激神经散发疼痛信号，导致肌肉痉挛，静脉及淋巴管回流受阻，水分、电解质和血浆蛋白等物质渗入组织间隙，出现水肿。结论：在胫腓骨折中，下肢肿胀的主要原因为组织血肿、水肿[6]。现在，在治疗胫腓骨骨折术前的肿痛的时候，除了要第一时间进行急救切开复位手术之外，通常在住院后，会对患者进行跟骨骨牵引、制动、指导患者足趾功能运动，同时还会对患肢进行抬高、冰袋冷敷，通常情况下，需要进行静脉滴注甘露醇或七叶皂苷钠等，如果出现比较严重的情况，可以给予肌肉注射止疼针，或者是服用消炎镇痛类的药物，再严重的话，可以服用精神类的药物来缓解疼痛。但此类药物具有一定的药理作用，且有一定的毒副作用，尤其是年龄大的病人，毒副作用更大。

甘露醇虽然可以在短期内达到脱水消肿的效果，但是也会出现一些危害很大的并发症，如：影响电解质平衡、刺激胃肠道、加重心肾负担、导致低钠高钾血症、心衰、肾功能衰竭等。采用中药疗法，能有效地避免上述问题，并能获得良好的效果。中药在临床上用于治疗骨伤、骨伤等疾病有很长的历史，其经典方剂多不胜数。如果我们能够将这些知识运用起来，将前人留下的宝贵财富进行充分的挖掘，一定能够为我们现在所面临的难题提供更多更好的方法。

4.2治疗胫腓骨骨折总结

精细的治疗方案，微创的接骨技术，良好的复位，可靠的生物固定，以及早期的功能训练将是未来的发展方向。胫腓骨开放骨折是临床上最常见的一种类型，多为高能量损伤，若不及时处理，很容易造成创面感染、组织坏死和骨折不愈合，造成严重的致残率。传统的内固定方法操作困难，固定不牢固，手术创伤大，容易并发术后感染；然而，目前临床上仅采用简单的夹板、外固定等方法，由于其不受牵引力、重力等因素的作用，在早期无法达到理想的疗效，且容易造成骨折发生错位，从而造成畸形愈合。在手术中，如何既能有效地固定骨折，又能方便地对创面进行处理，是手术成功的关键；文中结果显示，实验组治疗显效率96.8%，高于对照组62.5%，（P<0.05）证明保守治疗能更好地固定骨折处骨头，避免发生移位，进而加快患者恢复速度。研究中作者根据“彻底清创，尽早闭合创面，合理使用抗生素，有效外固定”的原则，应用早期跟骨牵引，手法整复，长夹板外固定，并结合中医传统疗法，不但能有效地解决以上问题，改善了成骨性，还能显著减少感染率、不愈合率及残疾率[7]。获得治疗经验大致如下：

(1)完全的清创。术中要明确“创伤区”的概念，并提出了一种新的治疗方法。清除污垢和灭活组织应做到彻底，尽量保存存活组织。因为“间生态”组织的存在，坏死组织和健康组织的边界模糊，因此，在进行清创的时候，必须尽可能地仔细，尽可能地保持完好，特别是小腿中下三分之一的位置，因为它的解剖学特征，血液供应不好，很容易因为创伤等原因造成软组织坏死和缺损，从而导致骨骼、肌腱和关节等部位暴露，时间长了，为了防止组织坏死和液化，必须在手术结束后的第二天就开始注意，如果有需要，可以再做几次清创。

(2)防止骨筋膜间综合征的发生。该病的发病率较高，病情发展迅速，造成了严重的后果。在骨折的初期，要注意肢体肿胀的程度，末端的血运和皮肤的感觉。

(3)对患者进行拉力复位和夹板的固定。早期的跟骨牵引有一定的优势，但是需要适时地调节牵引的重量，如果牵引太小，就会因发生脱位而无法矫正，反之则出现过牵造成延迟愈合的情况，所以需要在4个星期左右，之后再进行带夹板的锻炼，直到骨折牢固的愈合。为防止扭转变形，在牵引时，穿刺时，穿刺部位在踝部与跟骨连线的中点，其外侧应高于内侧1 cm，倾斜角度为15度左右。在使用夹板时，为了防止胫骨向前倾斜，需要在后方使用过踝的夹板，并将压力垫放置在骨折的内侧。用小夹板固定器治疗腓骨骨折，其固定范围比较小，不会制约到踝关节活动，便于患者的早期活动，有利于其骨折端愈合，且固定期间可根据病人的实际情况调整小夹板位置[8]。

(4)中西药联合用药。开放性骨折通常需要使用高灵敏度的抗生素，并给予必要的营养支持。早期使用抗菌药物，可以防止感染，减少时间。胫腓骨骨折在中医理论中的病机为“气滞血瘀”，中医的治疗要分不同的情况来进行：外用生肌象皮膏，化腐生肌，化脓生肉；服用复原活血方，有活血化瘀、消肿、疼痛的功效；外用清热解毒，续骨续筋，以补血为主。

(5)进行早期的功能性训练无论是保守治疗还是手术治疗，为了恢复原有功能状态，则还需实施相应的康复治疗，即通过主动或被动锻炼等恢复下肢功能，否则很容易形成深静脉血栓。在功能训练方面应遵循循序渐进的原则，术后1-3天内以获得脚趾部位为主；术后1周后可进行伸展、屈伸等训练以恢复肌肉和膝关节正常功能状态；术后2-4周指导患者自主展开下肢功能训练，包括伸展、弯曲活动，防止产生静脉血栓；术后4-8周可适当下床活动，若恢复速度较快则可适当增加锻炼强度进行负重训练。

参考文献：

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