肠外营养支持小组对肠外营养医嘱的干预分析

梁晓婷，赖国炜，林振健，黄红静,洪丽帆

(阳江市人民医院   广东 阳江 529500)

摘要 目的:探讨我院静脉用药调配中心(简称PIVAS) 建立肠外营养支持小组对肠外营养医嘱的干预效果进行分析。方法：选取阳江市人民医院PIVAS 肠外营养支持小组对干预前（2021年）肠外营养医嘱1421组、干预后（2022年）肠外营养医嘱1691组进行合理性分析。干预措施包括应用肠外营养处方的前置审方系统及《静配肠外营养处方沟通表》，每月处方总结点评。结果：干预后肠外营养不合理医嘱显著下降，由2021年的0.49%降到2022年的0.06%，干预后肠外营养天数3.8±3.0天比干预前4.1±3.5天少。结论:在PIVAS建立肠外营养支持小组可以促进肠外营养的合理使用，降低肠外营养不合理医嘱率，缩短肠外营养疗程，保证静脉用药安全。

关键词  静脉用药集中调配中心；肠外营养支持小组；肠外营养干预

全静脉营养（TPN）是规范化的肠外营养方式。肠外营养制剂包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水、电解质、多种微量元素和维生素。近年来随着医疗水平的不断提高，肠外营养在改善患者营养状态、减少疾病并发症及术后康复等方面的作用越来越受到重视。临床药师需及时审核 TNA 医嘱，从 TNA 系统的稳定性和相容性及配方合理性两个角度提出药学建议，并及时反馈给临床医师［1］。

1资料与方法

1.1一般资料

资料来源于我院PIVAS干预前（2021年）和干预后（2022年）TPN医嘱资料及药学干预记录。

1.2方法

1.2.1  干预方法 

将我院目前使用的TPN药品的规格、浓度、各营养物质的含量等基本信息录入Excel软件中，只要按照TPN 医嘱输入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、 微量元素和维生素等信息，就可以得出各成分的终浓度。在PIVAS审方软件中建立和维护TPN审方规则，在医嘱审查界面可显示TPN医嘱中的总热量、总液体量、葡萄糖浓度（3.3%-23%）、氨基酸浓度（≥2.5%）、钾离子浓度（＜3.4g/L）、一价阳离子浓度（干预前设定限量［1］＜130-150 mmol/L，干预后设定限量［2］＜150 mmol/L）、二价阳离子浓度（干预前设定限量［1］＜5-8  mmol/L，干预后设定限量［2］＜10 mmol/L ）、渗透压、糖脂比［1］(1-2:1)、热氮比［1］(100-200:1)等计算结果。当TPN审查医嘱亮红灯时，表示该医嘱不合格，要及时与医生沟通，建议医生可参考Excel软件中计算出的合格使用量修改医嘱，并填写《静配肠外营养处方沟通表》。

1.2.2  观察指标  分析并记录TPN处方不合理情况，主要是糖脂比不适宜、电解质浓度不适宜、营养配比不合理、配伍禁忌等。

1.2.3  统计方法   采用Excel导出数据，数据处理运用SPSS 22.0软件，计数资料（不合理医嘱发生率、性别）用例数（%）表示，数据比较进行χ2检验，计量资料（年龄、TPN 天数）以（±S）表示，数据比较进行 t 检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1  病人基本情况  干预前，男694例，女727例，年龄10-94岁，平均59.8±13.6岁；干预后，男962例，女729例，年龄9个月-98岁，平均62.1±14.6岁。干预后的病人年龄显著增加（P＜0.05）。由于将所有病人均纳入研究，故无抽样误差，经过分析，认为干预后年龄增加是由于干预前医生不会开具TPN处方，处方集中于胃肠外科，干预后其他科室医生会合理开具TPN医嘱。

2.2  两组不合理TPN处方对比  干预后TPN不合理处方率为 0.06%，显著低于干预前0.49%（P＜0.05）。

2.3  两组TPN天数对比  干预后TPN天数3.8±3.0天比干预前4.1±3.5天少（P＜0.05）。

3讨论

从本研究结果看，干预后TPN不合理处方率为 0.06%，显著低于干预前0.49%（P＜ 0.05），同时干预后TPN天数3.8±3.0天比干预前4.1±3.5天少。因此，在PIVAS建立肠外营养支持小组可以促进肠外营养的合理使用，降低肠外营养不合理医嘱率，缩短TPN疗程保证静脉用药安全。

干预前TPN不合理类型（表1）主要是阳离子浓度过量。影响TNA中脂肪乳稳定性的主要因素是阳离子，因此药师在审核处方时要格外注意阳离子浓度。 当阳离子过多达到一定浓度时，使脂肪颗粒发生聚集，有可能出现“破乳”现象。有关阳离子限度的研究，通常认为: 一价阳离子应小于150 mmol/L ，二价阳离子应小于10 mmol/L［2］。调查发现大部分临床医生都忽略了PIVAS的氯化钾注射液的规格已由10%换成了15%，而且不会计算TPN中各电解质的浓度。针对这一情况，PIVAS肠外营养支持小组成员绘制一份常用电解质含量表格（表2），并向临床医生宣教。干预后，此类TPN不合理处方率降到0%。

表1  TPN 不合理医嘱类型                                                                                   

不合理原因	干预前（例）	干预后（例）
电解质浓度高	6
配伍禁忌		1
其他	1

表2 常用电解质含量表格

商品名	规格	电解质含量 （g）	电解质含量 （mmol）
15%氯化钾注射液	10ml	1.5	K:20.1
25%硫酸镁注射液	10ml	2.5	Mg:10.1
10%氯化钠注射液	10ml	1	Na:17.1
葡萄糖酸钙注射液	10ml	1	Ca:2.2
复合磷酸氢钾注射液	2ml	435.64	K:8.8
门冬氨酸钾注射液 （卫唯杰）	10ml	1.712	K:9.5
门冬氨酸钾镁注射液（潘南金）	10ml	K：0.1033 Mg:0.0337	K:2.6   Mg:1.4

在PIVAS内部成立一个肠外营养支持小组，通过营养评估，处方干预等手段，根据患者特点合理选择营养素，科学配比营养组分，参与临床用药过程，从而促进临床医生严格把握TPN使用适应证。肠外营养支持小组通过对临床医师开具的肠外营养医嘱进行更规范的审核，对拦截的不合理医嘱及时与临床医师进行反馈沟通，并提出改进措施或解决对策，以便合理调整用药方案。

虽然通过 PIVAS 药师的干预，能保证 TPN 的稳定性，但我院的肠外营养治疗既缺乏一套规范化的指标来指导其使用，又缺乏一套规范化的标准来评价其效果。肠外营养支持小组接下来将进一步探索和协助临床建立一种多部门参与制定肠外营养支持全环节的工作模式，能够更加合理地制订符合患者个体化需求的肠外营养支持方案，使肠外营养支持在临床规范化，并跟踪研究其对住院患者的治疗效果。

参考文献

[1]广东省药学会.肠外营养临床药学共识（第二版）[J].今日药学,2017,27(5):289-303.
[2]国家卫生健康委办公厅.《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》

[3]于建春.临床肠外肠内营养治疗指南与共识[M].中华医学电子音像出版社.2018

[4]赵彬，老东辉，商永光等．规范肠外营养液配制[J]．中华临床营养杂志，2018，26( 3) : 136-148．