浅析肾气丸及验案举隅

陈国全1 ,曹红霞2  ,张培璟,高屿潆 罗玮溦

1.福建中医药大学，福建福州 350122    2.通讯作者. 福建中医药大学附属厦门中医院，福建厦门361009

摘要

肾气丸是《金匮要略》中的经典方剂，原方书中治虚劳腰痛、消渴、短气有微饮等病，经后世医家扩展，在临床中被广泛运用于内科疾病，临证但见肾阳不足，伴气化不利，或水停或津亏，见脉虚弱，尺部沉细或浮等便可使用。故整理二则医案及其临床诊疗思路与同道共同学习，并阐述对肾气丸方药病机的认识，希冀对临床运用肾气丸有所裨益。

关键词

肾气丸  肾阳虚 临床应用

Shenqiwan is a classical Jinkui Yaolue in the book of Chinese traditional medicine. The original prescription is used to treat back pain due to deficiency, thirst, shortness of breath and slight fluid retention, clinical but see kidney-yang deficiency, accompanied by adverse gasification, or water or deficiency, see weak pulse, ulnar sink thin or floating, and so on can be used. Therefore, we should arrange two medical records and their clinical diagnosis and treatment thinking and study together, and expound our understanding of the pathogenesis of shen-qi pills, hoping that it will be beneficial to the clinical application of Shenqiwan.［Abstract］Shenqiwan, kidney-yang deficiency, clinical application

肾气丸出自张仲景《金匮要略》，条文中讲到，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”因肾主下焦，开窍于二阴，肾阳蒸腾津液，清者上承濡养诸窍，浊者化小便从前阴排出，肾阳虚衰则蒸腾气化失司，津不上达、唇舌失润而见口渴，膀胱固摄失职则见小便多，饮一溲一，故用肾气丸温补肾阳，化气利水。肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁。故临床上多用治肾阳虚所致水肿、小便不利、消渴、腰痛、头晕等病证。

肾气丸由干地黄八两、山萸肉四两、山药四两、茯苓三两、泽泻三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子一两组成。方中重用干地黄为君，《药性赋》论其甘温，无毒。沉也，阴也。活血气，封填骨髓；滋肾气，补益真阴。张景岳认为：“或水邪泛滥，舍熟地何以自制；或真气散失，舍熟地何以归源”。熟地味厚属阴，正如《内经》所言“精不足者，补之以味”，《本草经分》论其治一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药。以熟地补肾水滋阴血，填精髓归真源，为方中剂量最大之药；山药入肺脾肾三脏 ,甘温平补肝肾，治诸虚劳,《本草经疏》提之补中益气力，长肌肉，充五脏，强阴也，有止腰痛之功；山茱萸入肝肾经, 涩精止遗，《本草》云：主温中，逐寒湿痹，强阴益精，通九窍，止小便。三药共行，补肾益精，补涩同施，固精防脱，合为“三补”；牡丹皮入血分，以防三补之滋腻，疏通经络之滞，《本草新编》论:“自能直入膻中 ,以凉其热 ,下火既安, 而上火也静 ”。茯苓甘淡利渗，配泽泻利湿泄浊，通利水湿，桂枝助足太阳膀胱之阳以化气、附子温命门之火，温阳之中又得以将填补之精化为气，内经言，少火生气。诸药并行，直补肾中之精。肾为水火之宅, 先天之本, 肾气充沛则五脏得养。肾精得肾阳之助则化气，气化蒸腾泛停之水液，膀胱之州都能藏，决渎之三焦能通,气化得畅，肾气得补，故可治肾阳虚之证。

以下列举两则医案。

例一：患者，男，64岁，2020年12月3日来诊，患者反复气喘5余年，活动或劳作后加剧，夜间及冬季尤甚，神疲乏力，肢寒畏冷，小便频而清长，夜尿2次，胃纳尚可，寐欠佳，口干不苦，夜间渴甚，大便溏稀，一日2-3次，舌淡暗苔白厚腻，脉沉。辩证：肺肾阳虚证。治法：温阳补肾，纳气平喘。方拟肾气丸加减。处方：熟附子10g，桂枝6g，干姜10g，炒白术15g，熟地20g，山茱萸20g，山药30g，牡丹皮12g，茯苓30g，盐泽泻15g，补骨脂15g。 7剂。二诊：喘息短气减轻，乏力好转，夜寐改善，夜尿1次，大便较前成型，一日1-2次。效不更方，上方炒白术改20g，熟地量改30g，另加黄芪30g，五味子9g。7剂。三诊：喘息短气较前再减轻，夜寐尚可，夜尿除，大便基本成型，一日一行。守二诊方，熟地量改45g，山茱萸量改30g，五味子改15g。14剂。四诊：气喘基本平稳未作，两周内因重劳作而喘，余时喘未发作，纳寐尚可，二便尚调。后续以此方加减，服药两月后，气喘未发。嘱患者间断服用中药。1年后随访，气喘未作，其余症状平稳。

按：内经曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”患者年过八八，天地之精气竭，故精不足，气不化，阳弱而不养神，故见神疲乏力，肾主纳气，气纳丹田，肾气不足则纳气表浅，气不下潜，停于上焦，故为气短，肾阳衰微，膀胱气化失职则见夜尿频，失于温煦则见四肢冷，张介宾《类经》注：“阳衰者，喜暖恶寒，故耐夏而不能冬也。”故阳虚之病多于夜间或冬季加剧，盖因此时人之阳气不禀天地之气，愈衰而阴胜，不得同气相求，故病加剧，又劳则气耗，故劳累后亦易于发病。肾阳虚不能温中焦脾土，故而见大便溏稀，水湿不化，停滞上焦则为痰。

此案方选肾气丸取金水相生之意，肾水得养，肺金得生，肾者主蛰，肾气足则一身之气得以潜藏，纳气有根，不致浅表，故喘可平。《类证治裁》说：“肺为气之主。肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常。斯喘作矣。”水湿停滞之证则赖以阳气气化蒸腾，肾阳得温，如日悬空，令地气上为云，云经日晒又化雨而下，金水相生之中再酌加健运脾气之药，厚土以载物，使得所生之气有所附着，可依可载，也取培土生金之意。该患者以虚象为甚，故重以培补之法。二诊诸症减轻，效不更方，加大填补肾精之熟地，再加五味子敛肺纳气，黄芪益气固表，肺肾同补，成上下相应之势；三诊山茱萸加量，张锡纯言，“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”，已填之精需固，故在重剂培补之中加强固涩收敛之品，以求巩固之意。后以丸剂续服，瘥后防复。全方寒温并用，补而不滞，阴中求阳，酸甘化阴，辛甘化阳。共奏温肾纳气，健脾益肺之功。

例二：女，34岁，平素喜饮冷嗜冰，痛经10年余，每次月经经前3天出现腰酸痛欲断，行经初3天小腹腰骶冷痛，坐立难安，喜温喜按，量少色暗，纳可，寐欠佳，口干不苦，便溏，一日一行，舌淡暗苔薄白，左右尺沉弱无力。辩证，肾阳亏虚证。处方肾气丸加减。熟附子6g，干姜6g，桂枝9g，熟地30g，山茱萸30g，山药30g，牡丹皮10g，盐泽泻10g，茯苓15g，杜仲20g，菟丝子20g，炙甘草6g。7剂。二诊，此次经前腰酸痛程度明显减轻，经前2天稍有腰酸，行经痛经减轻，能正常工作，月经量较之前更多，大便较成型。舌脉同前。守上方加减服用20剂。痛经除，行经已无小腹冷痛之感，唯余稍腰酸，嘱患者自行服用肾气丸丸剂以善后。

按：此患者偏嗜冰冷，日久伤阳，阴寒内盛，寒凝下焦，冲任失养，胞宫失于温煦，不荣则痛故为痛经；腰为肾之府，肾阳受损，筋脉失养，拘急不利故发为腰痛。故治以温肾助阳，益气填精，方以肾气丸养筋则柔。内经论“大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，此湿热不去而困阻筋脉所致，其实不止湿热，或寒凝或精亏也可致筋脉失养而痛。张锡纯言，“山萸肉得木气最浓，收敛之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚胁疼腰疼”，又肝主筋，故重用山茱萸温养筋脉，肝木得温养，腰痛得舒；附子温肾阳助命门之火，命门得温而下焦之寒散；山药直入三阴，填补肾阴之精，与熟地共补冲任，又得桂附之温而得以助精化气，方中又添杜仲、菟丝子补肾强腰。故冲任得补，下焦虚寒得温，筋脉得养，痛可愈也。

小结

临床上常用肾气丸治疗多系统疾病。如呼吸系统疾病久病及肾，肺金不足者可用肾气丸，补肺金滋肾水，此为金水相生法。又肝系疾病久病，肝血不足则也可治以培补肝肾，肝之阴为血而肝藏血，肾之阴为精而肾藏精，精血化生同源，又肾为肝之母，用肾气丸则应“虚则补其母，实则泻其子”之法。心系疾病久病心阳不振也可用肾气丸，温肾阳以济心火，心肾相交则心阳易复。脾胃虚寒日久亦可服肾气丸，肾为阴阳之大主， 肾阳可扶一身之阳，肾阳壮则脾阳可盛。故肾气丸用途广泛，凡是证属肾阳虚者皆可使用，只要谨守病机，就不会被错杂的症状或者病名所迷惑，灵活运用以达异病同治。

课题：2018年厦门市医疗卫生项目（指导性项目）（编号：3502Z20189061）

陈国全(1997-)，男，汉族，福建漳州人，福建中医药大学。2021级硕士研究生在读（本硕连读），专业方向:中医代谢性疾病基础及临床基础研究。