胸痛中心创建对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗时间的影响

章云霞,胡龙,刘艳

（宣城市人民医院皖南医学院附属宣城医院 安徽 宣城 242000）

摘要：目的 探讨胸痛中心创建对急性STEMI患者再灌注治疗时间的影响。方法 回顾性分析宣城市人民医院胸痛中心创建初期（2021年1月1日-2021年6月30日）和创建后期（2022年2月1日-2022年7月31日）行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的67例STEMI病例，将胸痛中心创建初期26例病例作为对照组，胸痛中心创建后期41例病例作为观察组，研究两组患者一般资料、再灌注治疗时间、治疗结局情况。结果 两组患者性别、年龄、吸烟史、肥胖史、高血压史、高血脂史、糖尿病史比较无显著性差异（P>0.05）。观察组首份心电图时间、抽血至心梗三项报告时间、入门到导丝通过时间（D2W）、转运PPCI患者首次医疗接触到导丝通过时间（FMC2W）均较对照组明显缩短，D2W达标率较对照组明显提高，两组比较有统计学差异（P<0.05）。两组患者住院期间死亡率、住院时间、住院费用比较无显著性差异（P>0.05）。结论 胸痛中心创建可有效降低急性STEMI患者再灌注治疗时间。

关键词：胸痛中心； STEMI； 再灌注治疗时间

1资料与方法

1.1 研究对象 资料来源于中国胸痛中心数据填报平台（http://data.chinacpc.org/Home/

Index）及宣城市人民医院电子病历系统。选取宣城市人民医院胸痛中心创建初期（2021年1月1日-2021年6月30日）和创建后期（2022年2月1日-2022年7月31日）入院确诊后行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的67例急性STEMI病例，将胸痛中心创建初期26例病例作为对照组，胸痛中心创建后期41例病例作为观察组。 STEMI的诊断标准：①典型的持续性缺血性胸痛；②心电图表现为相邻2个或2个以上导联ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低，或者新发生的左束支阻滞(LBBB)或右束支阻滞(RBBB)；③肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T升高。急诊PCI手术适应症：发病12h内的STEMI患者，或者发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据。

1.2 研究方法

1.2.1 救治模式

1.2.1.1 创建初期 创建初期指医院胸痛中心创建初始阶段。该期的救治模式          为：由院内“绿色通道”救治模式逐步向“胸痛中心”救治模式过渡。

“绿色通道”救治模式为：①医院尚未建立区域协同救治网络，未建立转诊“快速通道”，转诊患者未经联系或通过非正式方式联系到达医院急诊科。②医院未开设胸痛门诊，患者到急诊后常规挂号，由急诊分诊台护士预检分诊，根据分诊安排到诊室就诊或进入抢救室。急诊医生接诊后，采集病史并开具心电图、心梗三项等检查单，缴费后由急诊护士完成心电图及抽血检查，如心电图、心梗三项等异常符合STEMI诊断，请心内科医生会诊后开具住院，患者家属办理住院手续后入住心内科或CCU，对符合进行急诊PCI的患者，心内科医生与家属沟通手术意愿，经患者家属同意后开具手术医嘱，启动导管室，完善术前准备后实施急诊PCI。

“胸痛中心”救治模式为：①建立区域协同救治网络，减少院前延误。与宣城市急救中心及周边县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等网络医院签署协同救治协议。制定院前急救流程，设置胸痛中心专属电话，配备快速心梗三项检测仪。分别与120及每个网络医院建立微信群以进行心电图远程传输判读。诊断为STEMI患者，首次医疗接触医生经微信群将患者信息传输给医院为患者提前代办住院手续，并一键启动导管室，提前与患者家属进行介入手术预谈话，绕行急诊科及CCU直接到达导管室实施PPCI。②整合院内资源,减少院内延误。在急诊科开设24小时胸痛门诊，实行“先救治后付费”，依据指南制定急性胸痛、STEIM救治等流程图；患者到达急诊后无需挂号直接经急诊分诊台“胸痛护士”分诊到胸痛门诊或急诊抢救室，10分钟内完成心电图检查，抽血20分钟内出心梗三项检测报告，必要时30分钟内完成急诊CT检查，确诊后立即口服“一包药”、启动导管室、进行急诊PCI谈话，并绕行CCU直达导管室。③完善标识标牌，优化救治路径。医院在宣城高速路出口、医院周边道路、医院大门口及医院大门至急诊科的主干道区域设置24小时清晰醒目的“胸痛中心”标识；结合我院现状在医院门诊、急诊、主干道等区域，设置独具我院特色、符合“最近最快”原则的“胸痛中心”、“CCU” “导管室”等地标指引，并录制指引视频发至与网络医院联系的微信群，方便不同时间、不同途径来院患者最短时间内到达急诊科、CCU或导管室。另外在门诊病人咨询、挂号、缴费、候诊、检查等多区域均设置了“胸痛优先”标识，保障胸痛患者优先就诊检查。④进行时钟统一，精准救治时间。在胸痛中心救治核心区域如急诊科分诊台、胸痛诊室、急诊抢救室、CT室、导管室、心内科病房、CCU均配置了可以自动校时的GPS电子时钟，非核心区域引进卫星NTP同步系统，确保在胸痛各个诊疗环节精准记录时间，方便各科室进行胸痛救治时间管理。⑤加强教育培训，动员全员参与。分期开展120急救中心、网络医院及本院各级、各类人员（院领导、所有医务人员、行政后勤人员及第三方外包人员）培训，尤其是核心科室（心内科、急诊科）人员，采取科室考核与医院暗访相结合，以保证培训效率，促进胸痛相关知识、急救流程和急救技能的熟练掌握及运用。走进社区、乡村、社会组织、养老院等，并借助“心梗救治日”，开展公众胸痛知识教育及心肺复苏技能培训，着重强化公众自我识别和快速自救意识，引导患者发生急性胸痛拨打120入院。

1.2.1.2 创建后期 创建后期是指经历了创建初期、中期，医院已经顺利通过国家胸痛中心资格审核、省级胸痛中心联盟预检、区域认证办公室材料审核、专家网评等各环节，进入暗访、现场核查及胸痛中心总部认证委员会投票阶段。此期胸痛中心认证五大要素要求基本达到，胸痛中心创建组织健全，院内院外救治协同体系建立，急性胸痛救治流程优化，着重于持续改进质量，巩固创建成效。①继续定期召开由院领导主持的质量分析会、典型病例讨论会及联合例会，分析胸痛中心核心认证指标达标情况及胸痛中心创建存在问题和原因，制定质量提升目标及问题解决措施，强化院前急救、院外转诊与院内绿色通道的无缝衔接。②继续落实医院胸痛中心建设奖惩措施，激励本院及网络医院医务人员积极主动参与胸痛中心创建，保障制度流程的正确、及时、有效执行，努力提升各项认证指标，完善各项要求。③邀请有经验的外院专家模拟暗访及现场核查，从规范、专业的角度，帮助医院发现不足、持续改进。④观摩其他医院胸痛中心现场核查，借鉴好的经验做法。

1.2.2 观察指标 ①患者一般资料：性别、年龄、吸烟史、肥胖史、高血压病史、高血脂病史、糖尿病史等。②再灌注治疗时间指标，包括：首次心电图时间、抽血至心梗三项报告时间、入门到导丝通过时间（D2W）、转运PPCI患者首次医疗接触到导丝通过时间（FMC2W）、D2W达标率。③患者治疗结局，包括：患者住院期间死亡率、住院天数、住院费用等。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数/百分率（n,%）表示，两组间比较采用χ2检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、吸烟史、肥胖史、高血压病史、高血脂病史、糖尿病史等比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

项目	对照组（n=26）	观察组（n=41）	t/χ2	P值
男性（n，%）	23（88.5）	38（92.7）	0.348①	0.555
年龄（岁）	61.0±11.8	60.6±13.9	0.121②	0.904
高危因素（n，%）	-	-
吸烟	15（57.7）	19（46.3）	0.820①	0.365
肥胖	1（3.8）	7（17.1）	2.647①	0.104
高血压	13（50）	23（56.1）	0.238①	0.626
高血脂	4（15.4）	6（14.6）	0.007①	0.933
糖尿病	3（11.5）	11（26.8）	2.251①	0.134

注：“①”为χ2，“②”为t值。

2.2 两组患者再灌注治疗时间指标比较

观察组患者首份心电图时间（7.49±8.82 min）、抽血至心梗三项报告时间（15.9±1.53min）、FMC2W时间（148.37±29.93min）、D2W时间（54.58±25.96 min）等均较对照组明显缩短；观察组D2W达标率（97.56%）较对照组明显提高。两组患者再灌注治疗时间比较均有统计学差异（P均<0.05）（表2）。

表2 两组患者再灌注治疗时间指标比较

项目	对照组（n=26）	观察组（n=41）	t/χ2	p值
首份心电图时间（min）	15.53±16.48	7.49±8.82	2.598①	0.012
抽血至心梗三项报告时间（min）	25.82±21.98	15.90±1.53	2.892①	0.005
FMC2W（min）	192.82±89.18	148.37±29.93	2.951①	0.004
D2W时间（min）	85.19±61.61	54.58±25.96	2.820①	0.006
D2W达标（n,%）	7(73.08)	40(97.56)	9.071②	0.003

注：“①”为t值，“②”为χ2。FMC2W：转运PPCI患者首次医疗接触到导丝通过时间，D2W：入门到导丝通过时间，小于等于90分钟为达标。

2.3两组患者治疗结局比较

本研究中两组患者院内死亡率、住院时间、住院费用无统计学差异（P>0.05）（表3）。

表3两组患者治疗结局比较

项目	对照组（n=26）	观察组（n=41）	t/χ2	p值
院内死亡(n，%)	0(0)	2(4.9)	1.307②	0.253
住院时间（d）	6.96±2.69	7.41±2.71	-0.664①	0.509
住院费用（万元）	2.87±0.7	2.69±1.3	0.648①	0.519

注：“①”为t值，“②”为χ2。

4讨论

美国因每年有超出35000例被医院错误分流回家的急性胸痛患者发生恶性心血管事件，于1981年在美国巴尔的摩St.ANGLE医院建立全球第一家“胸痛中心”，现已发展至5000余家，并纳入美国医保支付范围。德国、法国、英国、加拿大等国家也已有700多家医院建立经美国胸痛中心协会认证和规范化管理的“胸痛中心”。2011年3月，广州军区广州总医院成立我国第一家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心。2013年随着中华医学会心血管病学分会《中国胸痛中心认证标准》的发布，国际上第三个认证体系--中国胸痛中心认证体系正式建立。截至2020年12月31日，我国启动胸痛中心创建的医疗机构有4766家，其中通过《标准版》胸痛中心认证的有917家，通过《基层版》胸痛中心认证的有755家。

我院胸痛中心创建前STEMI救治模式仅关注院内“绿色通道”的开通，且仅局限于急诊科、心血管内科的参与，没有打通院前与院后的连接通道以及整合院内多学科资源共同参与，存在救治信息不通畅、救治流程不合理、学科配合不紧密，导致救治时间长、效率低等问题。通过本研究发现，通过建立规范化、系统化、流程化、标准化的“胸痛中心”救治模式，在目标时间内完成STEMI患者检查、诊断、给药及PCI手术，观察组首次心电图时间、抽血至心梗三项报告时间、D2W时间、FMC2W时间较对照组明显缩短，D2W达标率较对照组明显提高，差异有统计学意义，说明我院胸痛中心创建有效降低了STEMI患者的确诊时间及再灌注治疗时间。我国通过认证的《标准版》胸痛中心D2W时间2019年为平均71min，2020年受新冠肺炎疫情影响小幅升高至75 min；D2W达标率从2019年为81% 2020年降低至77%。本研究中，观察组患者D2W平均时间为54.58分钟，D2W达标率为97.56%，说明我院STEMI患者的院内再灌注治疗时间优于国家平均水平,且已达到美国绝大多数胸痛中心D2B（70min以下）的水平。FMC2W时间平均为148.37分钟，较对照组192.82分钟明显缩短，有统计学差异，但是尚未能达到国家认证标准120分钟，距德国平均FMC2B（95min）还有较大差距，分析原因：① D2D时间过长（本研究中观察组D2D平均为60分钟，是标准30分钟的2倍），可能与网络医院绝大多数没有创建胸痛中心或胸痛救治单元，急性胸痛救治体系不够健全、流程不够优化有关；②转运时间偏长。转诊医院主要以县级医院为主（占93.3%），而县级医院与我院的路程均较远（平均约45公里），平均转运时间约为60分钟。因此亟待加强我市县级医院胸痛中心及乡镇卫生院胸痛救治单元创建，打通胸痛救治“最后一公里”，缩短STEMI患者FMC2W时间至120分钟内，提高县域救治效率。

本研究中两组STEMI患者院内死亡率、平均住院日、住院费用等无统计学差异，可能与本研究时间较短、样本量不足以及未将平均住院日、平均住院费用纳入质控指标有关，需要加强质量控制并对患者短期预后及中长期预后进一步观察研究。

综上所述，我院胸痛中心创建通过建立院前院后无缝高效衔接的急性胸痛救治快速通道，有效降低了急性STEMI患者再灌注治疗时间，缩短了心肌血流恢复时间。

参考文献

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