俯卧位通气对肺功能的影响与临床研究

曲芳,王丹

鸡西市妇幼保健院 （内）

采用气管插管或气管切开连接呼吸机进行机械通气的方法称为有创机械通气（invasive positive pressure ventilation, IPPV）利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位通气(prone position，PP)进行机械通气，降低气道峰压，从而改善ARDS患者的氧合，降低病死率。

【摘要】  目的：了解俯卧位通气进行机械通气治疗呼吸衰竭的效果分析方法。呼吸衰竭的患者建立有创人工气道并应用俯卧位通气进行机械通气的方法，治疗5例此类患者，依据临床表现、血气分析等评价疗效。结果：有效4例，有效率80%，自动出院3例，死亡1例。结论：俯卧位通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，机械通气期间要注意并发症的预防，呼吸参的合理调节，感染的针对性治疗等，以提高疗效。

关键词：俯卧位通气 呼吸衰竭  机械通气

笔者自2021年1月～2022年1月参与应用俯卧位通气进行机械通气治疗呼吸衰竭患者5例，经过分析笔者认为，呼吸衰竭患者抢救成功与否，与俯卧位通气选择时机、呼吸参数的调节、呼吸道管理水平及综合治疗措施是否得当有关，现介绍如下。

1  临床资料

1.1  病例入选标准  （1）有可能造成呼吸衰竭的病因，患者出现呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留的临床表现，甚至呼吸停止。（2）血气分析PaO2＜55mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg。（3）呼吸频率相对稳定＞15次/min和＜40次/min。（4）鼻导管氧疗FiO2达50%以上，经6～12h后PaO2仍小于55mmHg者。

1.2  一般资料  5例患者中，男3例，女2例；年龄38～68岁，平均47.7岁。引起呼衰的疾病分别为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例，急性中毒1例。4例表现为气急、紫绀、呼吸困难；1例表现为呼吸节律和（或）频率改变，甚至呼吸停止。其中1例患者上机已出现呼吸停止，心跳减慢或停止。以上所有患者均因严重呼吸衰竭、呼吸困难、气道分泌物多、意识障碍等符合插管上机标准。

1.3治疗方法  俯卧位通气前准备  1、人员准备：多人（5-7人）。2、物品准备：减压贴、床单、俯卧位垫、脚垫、电极片。3、患者准备：镇静、药物准备：能维持稳定血流动力学。气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或者打折。4、导管准备。5、皮肤准备：在实施PPV 时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆突处压伤［4］，有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁关节骨。其中4例经口气管插管，1例先行经口气管插管后气管切开，气管导管均为聚乙烯材料。应用德国Drager公司呼吸机。起始治疗时，其中4例应用A/C模式，1例采用定容SIMV+PSV模式。呼吸触发阀值1～3L/S或1～3 cmH2O，呼吸频率15～20次/min，吸氧浓度50%～100%，吸气压为8～10cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，吸呼比为1∶1.0～1∶1.5，潮气量为6～10ml/kg。同时给予持续心电监护及经皮血氧饱和度监测，根据临床表现及血气分析结果及时调节呼吸参数。机械通气治疗时严格呼吸道管理，加强抗感染治疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，合理供给能量等一系列综合治疗措施。连续应用呼吸机10h～13天，平均机械通气时间6天。

1.4  撤机条件及方式  撤机条件：（1）临床缺氧，二氧化碳潴留的症状改善。（2）血氧饱和度在90%以上。（3）血气分析：PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg（COPD患者可适当放宽血气分析条件）。（4）原发病好转，循环状态稳定，自主呼吸恢复，呼吸道分泌物减少。（5）辅助通气频率＜10次/min，吸氧浓度＜40％，触发灵敏度置于2.0cmH2O仍能触发呼吸机，潮气量＞5ml/kg。此时可考虑脱机，脱机模式选择SIMV+PSV、CPAP+PSV或直接应用PSV模式。

1.5  气管导管的拔除  对撤机成功，并具有良好的气道保护功能，可自主有力地咳嗽，咳痰，吞咽反射良好的患者可以考虑拔管。但意识未恢复正常或处于持续植物状态的患者，应做气管切开并保留气管导管，以供气管内吸引，防止气道阻塞。［1］

1.6  并发症  肺不张1例，为呼吸道分泌物多，已黏稠形成痰栓堵塞或插管过深致左肺不张，在床边拍X线片或肺部体检发现后给予变换体位、加强拍背等一系列治疗后肺不张均消失；气管插管脱管1例；皮肤压伤、水肿1例。

2  疗效评定标准

　　（1）成功撤机。（2）撤机后患者未出现呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。（3）血气分析：PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg（COPD患者可适当放宽条件）具备以上3点者为有效，其他均为无效。

3  治疗结果

共5例患者有效4例，有效率为80%，自动出院3

例，死亡1例。

4  讨论

俯卧位通气改善氧合的机制1、通气血流改善，V/Q匹配。2、通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值。3、俯卧位通气，从而增加通气量使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，改善病人的氧合状态

有创机械通气的适应症：1、肺部疾病：COPD 、ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等；2、脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭；3、胸部外伤或胸部手术后；4、严重的胸部疾患或呼吸肌无力；5、心肺复苏术［2］

俯卧位通气适应症：1、无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将氧浓度降至60%以下。2、在ALI /ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用。

俯卧位通气并发症：1、皮肤压伤、水肿坏死。2、外周神经损伤。3、肌肉损伤。4、角膜溃疡5、低血压。6、插管和其他引流管的压迫和移位。7、少见：心律失常、视网膜损伤。

俯卧位通气禁忌症：血流动力学不稳定、急性出血、颅内高压、妊娠、脊柱损伤、近期腹部手术、骨科手术。

出现以下情况应立即停止俯卧位通气：1、意外脱管。2、气管导管堵塞。3、气管导管过深。4、气道出血。5、吸氧浓度100%，SPO2<85%或Pao2<55mmHg持续5分钟6、心跳骤停。7、心率<30次/分超过1分钟。8、持续严重低血压（收缩压<60mmHg超过5分钟）。9、其他危急生命的情况。

根据俯卧位通气进行有创机械通气治疗呼吸衰竭在临床中应用的进展（1）加强对俯卧位通气患者的监护和护理，及时避免俯卧位通气并发症如：插管和其他引流管的压迫和移位；皮肤压伤、水肿坏死等情况的发生。（2）根据临床表现及血气分析的变化及时合理地调节呼吸参数，防止通气不足或通气过度。控制吸气峰压，防止吸气峰压过大易致气压伤，同时尽可能降低平均气道压对心脏及循环功能的影响。合理的设置呼气末正压（PEEP）如肺内分流致严重低氧血症给予足够PEEP。以及对吸入氧浓度的控制。（3）严格呼吸道管理防止继发下呼吸道感染。气管插管患者中肺炎的发病率为非机械通气患者的6～21倍［3］，定期全面消毒，及时拍背吸痰避免堵管及肺不张。加强抗感染治疗，气管插管后病原菌可不通过鼻咽防线直接进入肺部，吸痰等操作如不能严格无菌观念均可引起或加重肺部感染使撤机延迟或失败。特别危重病患者防御能力低下，条件致病菌也可引起严重肺部感染。对上机患者分别做痰培养加药敏，根据痰培养结果选择敏感抗生素。（4）尽量减少人机对抗，在使用呼吸机过程中经常发生患者自主呼吸及呼吸机频率不同步现象，样既加重呼吸肌负荷致呼吸肌疲劳，又有发生气压伤的危险。我们在排除了插管位置不当，参数调节不合理，内环境不稳定等因素后给予适当镇静剂减弱患者自主呼吸做到人机协合。（5）呼吸衰竭的患者，多数合并其他脏器的功能损害，所以在救治呼吸衰竭患者时要通盘考虑，对可能影响呼吸功能的问题，要即时纠正，如心功能不全、电解质紊乱、酸碱失衡等，保持内环境稳定，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，合理供给能量，禁食患者加强全静脉营养，对胃肠功能恢复者尽早胃管鼻饲，避免能量耗竭致撤机困难。对上机患者每日进行血气分析、血糖及电解质等监测，随时掌握病情变化，这样才能提高呼吸衰竭抢救的成功率。

5. 结语

ARDS指南指出：重度ARDS实施俯卧位通气可有效改善患者的氧合及通气血流比。

俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员的配备、导管及减压措施有关。

俯卧位通气是治疗呼吸衰竭的一积极有效的措施，由于本组病例数不多，特别是呼吸衰竭，药物中毒以外的其它疾病例数更少，积累经验还不足，俯卧位通气对肺功能的影响还需要进一步研究。

参考文献

1、沈洪.急诊内科学.人民卫生出版社,2008.26

2、沈洪.急诊内科学.人民卫生出版社,2008.22

3、肖正伦.危重症监护医学与ICU.广州：广东人民出版社,2004，208.