头颈肿瘤患者放射性口腔干燥症的预防与管理

 ,周艳,通讯作者,李华芳

云南省肿瘤医院   650118

摘要：目的：本文探究头颈肿瘤患者放射性口腔干燥症的预防与管理。方法：系统检索关于头颈肿瘤放化疗患者吞咽困难预防性训练的临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价证据，检索时间为建库经过循证培训的研究人员独立对文献进行质量评价和证据级别评定。结果：共纳入18篇文献，包括临床决策2篇、指南4篇、系统评价9篇和专家共识3篇，最终形成24条最佳证据。结论：本文总结头颈肿瘤患者放射性口腔干燥症的预防与管理的相关证据。为临床的管理提供资料。

关键词：头颈肿瘤患者；放射性口腔干燥症；预防与管理

引言

头颈肿瘤(headandneckcancer,HNC)是起源于头颈部区域包括口腔、咽喉、鼻腔和鼻旁窦及腺体等部位的肿瘤，是我国高发的肿瘤之一，每年全球头颈肿瘤病例超过55万。近年来，放化疗逐渐成为局部晚期头颈肿瘤患者保留癌变器官的一线治疗，但辐射、化疗药物的不良反应也对吞咽功能产生显著的负面影响，导致吞咽相关肌肉出现水肿、纤维化，舌部力量受损，张口功能受限，引起吞咽运动减少甚至停止，其吞咽障碍发生率达14%~41%。头颈肿瘤放化疗患者的吞咽障碍可能会导致患者出现吸入性肺炎、营养不良、焦虑等严重并发症，延长住院时间，降低患者生活质量。在放射治疗期间95%以上的患者都会出现放射性口腔黏膜炎（Radiotherapy-inducedOralMucositis，RTOM）的副作用。多数患者临床表现症状为咽干咽痛、吞咽困难、声音嘶哑，重度患者可伴有口腔溃疡或出血、糜烂等不良症状，甚者有些患者因此长期不能正常进食，严重影响到了患者生活质量，最终被迫中断放射治疗。目前，针对RTOM的主要方案为对症、支持治疗，如镇痛、营养支持、预防继发感染等，但临床防治效果有限。目前的当务之急是研究开发安全有效的药物来降低RTOM的发生率，提高患者放射治疗疗程的完成度，最终达到提高患者生存质量的目的。

1资料与方法

1.1问题确立

根据PIPOST原则,将临床问题结构化。P(Population)证据的目标人群:接受放疗的头颈癌患者;I(Intervention)干预方法:口腔评估、预防措施、管理策略及效果监测;P(Professional)使用证据的人群:临床医护人员;O(Outcome)结局:RIX的发生率及严重程度等;S(Setting)证据应用的地点:医院门诊与病房;T(TypeofEvidence)证据类型:临床决策、指南、最佳实践手册、证据总结、系统评价和专家共识等。

1.2文献纳入与排除标准

纳入标准：研究参与者是接受过放射治疗的头颈部癌症患者；文献中包含预防和治疗头颈部癌症患者RIX的明确建议；文献类型包括临床决策、指南、最佳实践手册、证据摘要、系统评估和专家共识；语言仅限于中文或英文。排除标准：重复出版或翻译版本；无法获得文献的全文；提供了更新版本；质量较低的文件。

1.3文献质量评价标准

纳入的指南采用2017年更新的临床实践指南研究与评价系统II（AppraisaofGuidelinesforResearchandEvaluationInstrument,AGREEII）进行质量评定；该工具包括6个领域23个主要条目，以及2个总体评估条目，每个领域针对指南质量评价的一个特定问题。每个条目和2个全面评价条目均按1~7分评分，最后采用公式计算领域项目标准化百分比=（实际得分—最低可能得分）/（最高可能得分—最低可能得分）×100%，并根据计算结果进行推荐级别认定。A级为6个领域得分均≥60%可直接推荐，B级为30%的领域数目≥3个，但有<60%的领域；C级为得30%的领域数≥3个，由于指南制定方法交叉或证据质量检查暂时不推荐。纳入的临床决策默认为最高级别；纳入的证据总结追溯原始文献，按照研究设计类型采用相应JBI质量评价工具（2017版）进行评价；系统评价和专家共识采用JBI系统评价工具（2017版）和专家共识评价工具（2017版）进行质量评定。

2结果

2.1纳入文献筛选流程及一般资料

共纳入18篇文献，其中临床决策2篇、指南4篇、系统评价9篇和专家共识3篇。文献筛选流程图，见图1。纳入文献一般资料，见表1。

图1文献筛选流程图

2.2文献质量评价结果

2.2.1临床决策的质量评价结果

本研究包括2篇临床决策，提取的证据来自两项实验研究I、一项随机对照研究和一项专家意见。这类实验研究的质量评估结果为“是”，但第5点除外，即“干预前后是否应实施多项结果指标”，这一点“不明确”；实际研究质量的评估结果均为“是”。随机对照试验的质量评估结果均为“是”。“除第6点中“建议的立场与之前的文献是否存在任何不一致”的评估结果外，“”意见质量的评估结果为“不清楚”，其他所有点的评估结果均为“是”。

2.2.2指南的质量评价结果

本研究共纳入4篇指南14,各维度标准化得分及评价结果,见表2。

2.2.3系统评价的质量评价结果

本研究共包括9片系统评价。第5点“是否符合所采用的文件质量评估标准”中的评估结果“不清楚”，文章中的所有其他点都是“是”，总体上方法论质量很高。2.2.4专家共识的质量评价结果

本研究共纳入了三篇来自专家的共识文章。第6点“提议的立场与之前的文献之间是否存在不一致？”的评估结果“不清楚”。对其余文章的评估结果为“是”。研究设计相对完整，文献整体质量较高。

2.3证据分析及汇总

通过从口腔评估、预防措施、管理策略及效果监测4个方面对头颈癌RIX预防与管理的证据进行汇总,最终形成24条最佳证据。见表3。

3讨论

放射治疗是头颈部肿瘤必不可少的治疗手段，而放射性口黏膜炎在放射治疗过程中发病率达95%以上，防治放射性口腔干燥症是保障患者放疗完成率的关键，也有助于提高患者生存质量。放射线作用于头颈部肿瘤时，口腔黏膜不可避免地受到辐射损伤，导致口腔黏膜血管内皮损伤，进而微血管通透性增高，引发不同程度红斑、溃疡，最终引发放射性口腔干燥症。头颈肿瘤术后患者身体的外露部分会出现皮肤缺损、瘢痕和生理功能改变，且术后放疗会对皮肤造成损伤，如局部皮肤变黑、脱皮、溃疡甚至放射性坏死等。外貌和身体机能的改变难免会对患者的心理成消极影响。究其原因，首先积极的认知能够促进患者正性自我概念形成，有利于个体身心健康。重塑积极认知干预中，首先通过沟通了解了患者对于疾病和自我身体意象认知中的消极部分，通过引导积极思考、换角度看问题、正性形象榜样减少患者对于自身的消极感知和想法，帮助患者树立积极的自我概念。其次，积极的思维可以促进个体采用积极的应对方式，能使其对外界环境更具有适应性，在增加积极情绪的干预中指导患者进行自我调适，鼓励其以积极的思维方式看待事物，使患者能够乐观地面对头颈部外貌及功能改变。再者，积极关系的建立将患者的注意力从自身利益转移到关注周围的人，而降低了对个人身体的关注度。另外，通过对人生意义的思考，患者对生命有了更深的认识，有了更高的追求，不再仅仅局限于眼前的得失。积极的应对方式对身体意象有积极的作用，目标的设定让患者每天有所追求，患者在达成目标的过程中获得成就感，个人价值提升，有助于减轻患者因为身体意象问题而产生的自卑感。最终，在积极心理的作用下患者的身体意象水平改善。

结束语

综上所述，加强RIX预防与管理在头颈部恶性肿瘤患者放射性口腔干燥症的防治中发挥了重要作用，未来仍需要进行多中心、大样本的随机对照试验，以提供更高质量、更严谨的循证证据。

参考文献

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