血液透析血管通路维护之--导管注意事项

王烨

永城市人民医院肾内科二病区 河南商丘 476600

我国的维持性血液透析患者导管使用率较高，尤其是刚进入透析阶段的患者。国内专家共识2014年就将透析导管分为无隧道无涤纶套导管和带隧道带涤纶套导管，分别对应的就是临时管和长期管。肾脏病专业学术上不再使用“长期管”一词，重要的原因之一就是为了避免误导公众。“长期管”既往也有学者称为“半永久性导管”，这些名词产生较早，在非学术交流场合中应用较为广泛，以致于成了大家的习惯。其实，“长期管”的长期性只是相对于“临时管”来说。事实上，每一个导管的使用时间都可能不同，差异可能从几天、几个月、几年甚至十几年不等。本期我们来讨论透析导管注意事项和护理要点。

中心静脉导管

中心静脉导管由体表进入中心静脉，一般要留置一段时间。因存在血栓形成、导管感染、导管脱落、中心静脉狭窄、导管功能不良等风险，需合理规划及精心维护。透析用中心静脉导管分为临时管（无隧道无涤纶套导管）和长期管（带隧道带涤纶套导管）。

临时管常见注意事项和护理要点主要有以下几个方面：

1.置管当天需要按照医护人员指导按压置管部位，防止渗血。

2.置管1～3天内会有轻微疼痛，一般可以忍受，必要时可以应用镇痛药（由医护人员评估）。

3.一般情况下每周换药3次。嘱患者注意个人卫生，留置导管局部保持穿刺口纱布干燥、清洁，如有大量出汗、纱布污染及渗血等现象，应及时换药，以防感染。穿刺口局部感染的患者应保持每日换药（由医护人员评估）。

4.颈内静脉置管女性患者应保持头发整洁，不散乱，男性不留胡须，以免胶布固定不良，头颈部扭动幅度不易过大，以免引起疼痛。

5.颈内静脉置管患者宜穿宽松的低领或无领衣服，注意穿衣服、脱衣服等动作幅度不要过大，动作不要过猛，防止牵拉、触动导管或拔出导管。

6.股静脉留置导管患者应卧床休息，尽量避免屈髋90°不宜过多活动过多坐位，以防导管打折或脱滑。

7.睡觉时取平卧位或置管对侧卧位。置管部位局部频繁活动易引发临时导管出血、感染，甚至缝线脱落。若有缝线脱落，应及时告知医护人员，重新缝线固定，以防导管脱出。

8.中心静脉导管应定期封管，一般每周3次，或由医护人员评估。

9.一旦导管脱落，要立即用力压住伤口止血，最少30分钟，同时与医护人员取得联系。

10.血液透析患者深静脉留置导管，不宜做抽血、输液用。

11.洗澡是透析导管感染常见诱因，如需洗澡，可用造口袋封闭导管，尽可能擦浴，避免淋浴和泡澡。临时管一般作为临时透析或长期透析过渡使用，如需长期血液透析，应及早建立动静脉内瘘或改为长期管（由医护人员评估），以获得更为长久的透析用血管通路。

长期管常见注意事项和护理要点主要有以下几个方面：

1.置管当天需要按照医护人员指导按压置管部位，防止渗血。

2.置管1～3天内会有轻微疼痛，一般可以忍受，必要时可以应用镇痛药（由医护人员评估）。

3.一般情况下每周换药3次。保持穿刺口纱布清洁干燥，如有大量出汗、纱布污染及渗血等现象，应及时换药，以防感染。穿刺口局部感染的患者应保持每日换药（由医护人员评估）。

4.中心静脉导管应定期封管，一般每周三次，或由医护人员评估。

5.定期用尿激酶封管或泵管，防止导管内微血栓和纤维蛋白鞘的形成而影响导管的使用（由医护人员评估）。

6.一般置管后7～10天，颈部穿刺部位缝线和隧道出口处缝线拆线，导管外露部位固定线不拆线。如导管外露部位固定线断开，需联系医护人员重新缝合固定。一旦导管脱落，要立即用力压住颈部导管入血管处及隧道止血，最少30分钟，同时与医护人员取得联系。

7.洗澡是透析导管感染常见诱因，长期管一般置管1个月内建议采取擦浴方式，1～3月后可以淋浴，但需用造口袋封闭导管，保护好隧道口及导管外露部分，最好采取擦浴方式。

就像上述所说的中心静脉导管存在着血栓形成、导管感染、导管脱落、中心静脉狭窄、导管功能不良等风险，根据每个病人的个体差异，出现导管并发症的时间也长短不一，有的老年患者因营养较差，涤纶套与组织不能固定或皮肤松弛，造成导管异位、甚至完全脱出，有的患者存在高凝情况，需反复尿激酶溶栓，所以我们的观点是，尽可能减少带管时间，如果不能建立其它血管通路，则可长期使用，出现导管功能不良、中心静脉狭窄等并发症时再采取处理措施。

如内瘘不成熟需行中心静脉导管过渡透析的患者，要采取不置管，置好管的原则，使用动静脉内瘘后应尽早拔除透析导管，一般在透析后第二天进行。透析当日因使用抗凝剂，应尽可能避免拔管，如确实需要拔除，应在透析结束4小时以后进行，并适当延长拔管后压迫止血时间。拔管当天尽可能不出院、不乘坐公共交通工具、不剧烈活动。

血管通路是血液透析患者生命线，对患者做充分的相关知识培训与宣教，医、护、患共同管理，才能使血管通路的顺利使用及防治并发症。理想的血管通路特征为：容易重复建立血液循环，并能保持血液净化时充分的血流量，能保持长期的功能，没有明显的并发症，可减少和预防感染，手术难度小，安全系数高，不限制患者的活动。所以上肢血管条件良好的患者应由医护人员评估及早建立自体动静脉内瘘或移植物内瘘（人工血管内瘘），以获得更为长久的透析用血管通路。