超声引导下竖脊肌平面阻滞技术在腹部的临床应用

张丽丽 ,通讯作者：郭红

佳木斯大学附属第一医院  154000

摘要：随着医疗技术的提高，虽然各种手术术式不断增加，但是术后疼痛问题仍然存在，影响患者的身体恢复和出院时间。超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）是近些年来新兴的躯体神经阻滞技术，因其有效性，安全性，逐渐替代传统镇痛方法现应用于胸部，腹部，妇产，脊柱，泌尿，髋关节等手术，减少术后疼痛和应激反应。本文主要针对超声引导下竖脊肌平面阻滞近几年来在腹部的临床应用和研究进展进行总结，提高临床认识和发展。

关键词：竖脊肌平面阻滞；超声引导；疼痛；神经阻滞；

Abstract: With the improvement of medical technology, although various surgical procedures are increasing, postoperative pain problems still exist, affecting the patient's recovery and discharge time. Ultrasound guided erector spinal muscle plane block (ESPB) is a new somatic nerve block technology in recent years. Because of its effectiveness and safety, it gradually replaces traditional analgesic methods and is now applied to chest, abdomen, obstetrics, spine, urinary, hip and other operations to reduce postoperative pain and stress response. This article mainly summarizes the clinical application and research progress of ultrasound guided vertical spinal muscle plane block in abdomen in recent years, so as to improve clinical understanding and development.

Key words: plane block of erector spinal muscle; Ultrasound guidance; Pain; Nerve block;

正文

竖脊肌解剖

竖脊肌( erector spinae) 是脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内，也叫骶棘肌，覆盖在整个背部。超声引导下 ESPB 即在高频超声线阵探头引导下，通过神经阻滞穿刺针将局麻药物注射到竖脊肌与横突之间的筋膜内，局麻药物在此筋膜内扩散，可以使注药点附近的脊神经被阻滞。

竖脊肌平面阻滞是一种近年来新兴的躯体神经阻滞技术，最早是由Forero等[1]于16年提出，利用尸体竖脊肌平面注射染料发现染料扩散浸润背侧和腹侧支神经，神经阻滞后可以减轻胸部急性和慢性疼痛。腹侧支延伸至腹侧，神经阻滞可以可逆性的阻滞神经，使相支配的体表感觉区域暂时失去感觉，失去减轻术后腹部疼痛。

操作方法

超声引导下 ESPB 操作方法: 患者采取坐立位、侧卧位或者俯卧位，以T7横突水平为例，将高频超声线阵探头放置在T7胸椎正中线旁开大约3 cm的位置，并与人体的矢状面平行，采用平面内技术，神经阻滞穿刺针成像后进针至竖脊肌和横突之间的筋膜间隙内，将局麻药物注射到此间隙内。[2]

剂量浓度

联合用药罗哌卡因[3]与其他药物，如右美托咪定，地塞米松，舒芬，布托啡诺等临床应用，缩短局麻药起效时间，延长神经阻滞中局麻药的作用时间，增强阻滞效果，减少局麻药的用量，减少局麻药因为过量而产生的内脏器官的不良反应。

普通外科术后镇痛

近年来加速康复外科（ERAS）理念深入临床，为减少手术应激和刺激做努力，其中麻醉多模式镇痛对术后镇痛，减轻应激反应起到了重要作用。[4]普通外科手术术后疼痛主要来源于内脏痛和切口痛。ESPB可阻滞腹部背侧和腹侧神经，减轻腹部疼痛。在刘文斌等[5]随机对照实验中选取36例肝癌切除术患者，分为对照组和观察组，观察组术前进行竖脊肌平面阻滞（ESPB），对照组不进行任何操作，均实行全麻，监测诱导，拔管，切皮时，术后24小时后的血压、心率、应激指标，得出结论，观察组的血压和心率，对于对照组更加稳定，有利于血流动力学的稳定，肾上腺皮质激素(ACTH)，皮质醇（Cor），肿瘤坏死因子（TNF-α），IL-6观察组对于对照组变化幅度更小，表明减少应激反应和免疫反应。同时在李朝阳等

[6]的腹腔镜直肠癌根治术随机对照实验中发现施行竖脊肌平面阻滞术联合全麻后12，24,48小时的VAS评分和镇痛泵的按压次数，需要补救镇痛的比例及术后恶心，呕吐等副作用发生的几率均低于单纯施行全麻技术，表明施行竖脊肌平面阻滞技术减少直肠癌术后疼痛，加速外科康复治疗。现有实验研究证明在腹腔镜斜疝修补术[7]，胆囊切除术[8]，胃癌切除术后[9]等腹部手术中，应用竖脊肌平面阻滞均能减轻术后疼痛，减轻应激反应，加速患者的康复。

不同浓度的罗哌卡因对于胃癌切除术后镇痛效果的影响也不同[10]，在胡海青等人实验研究中，发现相对于0.25％，0.5％来说，0.375％阻滞起效时间短，术后镇痛更好，恶心呕吐，局麻药中毒等不良反应发生概率低而且减轻应激反应，减轻术后切口所带来的的刺激。

妇产科手术术后镇痛

近年来，虽然腹腔镜微创手术的应用大大减少了开腹所带来的刺激和疼痛，但是术后依然存在一定的疼痛，腹腔镜下全子宫切除术后内脏和切口痛，不利于患者的恢复[11]。在实验[12]中发现ESPB可以减轻腹腔镜全子宫切除术后疼痛，减少术中麻醉药物的用量，缩短苏醒时间。同时在剖宫产手术中[13]，术前竖脊肌平面阻滞注射0.25％的罗哌卡因，术后8,12,24小时记录静息，咳嗽疼痛，得出结论应用竖脊肌平面阻滞，患者术后疼痛数字评分法(NRS)和伯格曼舒适度量表(BCS)更高，可见患者术后舒适度和满意度更高，更能减少麻醉药的用量。

其他技术对比

区域阻滞临床应用范围广泛，腹部常见的临床阻滞包括静脉镇痛，硬膜外镇痛，腹横肌平面阻滞，腰方肌阻滞，相比较而言，竖脊肌平面阻滞是一种新型阻滞技术，临床应用较少。在剖腹产中研究中[14]竖脊肌平面阻滞相对于腰方肌阻滞阻滞范围更广，腰方肌分布更加局限，更能减少术后疼痛，提高患者满意度。

ESPB操作简单，交感抑制轻微，心率减慢、低血压、尿潴留，对脊髓的损伤等并发症发生率也显著低于硬膜外阻滞，与椎旁阻滞相比，降低了误入硬膜外腔及气胸的发生率，与静脉镇痛相比，阿片类镇痛药物应用减少，患者术后出现精神症状、恶心、呕吐、嗜睡以及肺部并发症发生率显著降低此外，在超声可视化下操作降低了操作难度，减少对血管和神经的损伤。

总结与展望

综上所述，超声引导下 ESP 阻滞作为一种新颖的筋膜内阻滞技术，阻滞范围广具有操作简单、阻滞完全、并发症少、易于被初学者掌握等优点。阻滞范围广，可扩散至头侧和尾侧，阻滞背侧和腹侧神经。目前临床研究，ESPB临床应用广泛，已经应用到胸科手术[15]，泌尿手术[16]，妇产手术[17]，骨科腰椎手术[18]当中，超声引导下减少神经和血管的损伤，但是临床报道不多，例数不多，未来需要更多的研究，具有很大的前景。

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