大学生医保门诊医疗费包干模式的现状与对策建议

阳明芳

广东第二师范学院医务室  510303

摘要：本文主要针对广州市大学生医保普通门诊医疗费限额管理模式的执行状况，以及出现的一些问题进行分析，并针对该问题提出一些对策建议。

关键词：大学生医保；医疗费包干；

2008年国务院办公厅发布了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险，至2009年全面推行城镇居民医疗保险制度后，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围，至此，大学生的医疗保障进入一个新的阶段。

各地政府相继出台了具体的实施办法。广州市根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办【2008】22号和《关于调整<广州市城镇居民基本医疗保险试行办法>有关规定的通知》（穗劳社医【2009】5号），并给全市大中专学校的参保学生制定了相应的医保管理政策，在广州市具有一定办学规模、能够满足学生日常就医需求的学校基本都参加了广州市大中专学生普通门诊医疗费限额管理模式，俗称“包干”模式。我校于2011年起参加广州市大中专学生普通门诊医疗费限额管理模式，至今已经十多年，在执行过程中，出现一些问题制约着“包干”模式的发展，使“包干”模式未能充分发挥其优势。

    一、“包干”模式的主要内容：

广州市医保局与各大中专院校签订学生普通门诊医疗费限额管理协议，各大中专学校建立参保学生普通门诊医疗保险待遇由学校统筹管理的制度，由广州市医保局按规定的标准向高校拨付普通门诊统筹管理费用，构成学校参保学生普通门诊专项资金，用于支付参保学生在学校的门诊医疗机构就诊发生的基本医疗费用，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专项资金支付90%；经学校同意转诊到校外医疗机构就医的及寒暑假在户籍所在地公立医疗机构、或实习期间在实习地公立医疗机构所发生的门诊费用，学生带齐票据回学校申请报销，由专项资金按各高校规定的比例报销。

二、“包干”模式的优点：大中专学生普通门诊医疗费限额管理政策制定的初衷，就是考虑到大学生群体的特点，市医保局按约定拨付一定比例费用给高校统筹使用，由学校定点医疗机构专门用于参保的学生普通门诊医疗，使学生医疗费报销比例、报销范围，相比居民医保更加优惠。

大学生包干模式与居民医保普通门诊待遇对比

就医管理方式	医疗机构	报销比例			年度最高支付限额
		药品目录范围内药品费	检查检验费	基础治疗费
普通居民医保	基层定点医院	80%	0	0	1000元/人.年
	非基层定点医院	40%~50%	0	0
大学生普通门诊限额管理	校内医疗机构	90%以上	60%~90%	60%~90%	各高校根据情况制定。 >1000元/人.年
	转诊校外医疗机构	50%~75%	30%~75%	30%~75%

大学生群体是一个年轻的健康群体，身体机能良好、患病风险较低，患病大多数都是一些常见疾病，但对普通疾病的医疗需求较大。门诊小病与大学生日常生活息息相关，他们都希望门诊小病的医疗费用可以通过大学生医保去弥补，从而减轻应对疾病的经济负担。同时大学生没有经济收入，经济来源主要依靠家庭，提高大学生普通门诊就医的报销比例与范围，减少学生的自付费用，减轻学生的经济压力，使他们更大程度的感受到参加医保所带来的实惠，带动更多的学生乐于参保，从而让学生满意、让社会及家长放心。

三、大学生普通门诊专项资金（包干）模式，已经运行了十多年了，其中包干经费使用的不均衡、落实不充分，影响了包干模式的发展。

学生医保“包干”经费的使用，一些学校大量节余，一些学校入不敷出。学校医疗机构的规模不均衡，是造成这个的结果的主要原因。据了解，包干费的使用率与高校医疗机构的规模及在校学生数量成正比例关系。学生人数少，学校医疗机构规模小，“包干”经费使用率低；学生人数多，学校医疗机构规模就大，“包干”经费使用率就高。

综合性超级大学，学生人数>3万，有自己的附属医院，医疗设备完善，各种诊查、诊疗、检验项目齐全，各类药品种类繁多，基本治疗项目齐全，他们的主要诊疗服务对象不仅仅是本校学生，也同时承担了社会医疗机构的职责。加上综合性大学还有大量的研究生、博士生。因此，按照市医保局的协议规定在学校指定的校医院就医报销比例不得低于90%，综合性大学的包干费用就会入不敷出，往往不够用。

学生人数约2万~3万的高校，有学校门诊部，医疗设备相对多一些，能完成一些基本的治疗项目，及一般常见的检验检查，门诊包干费用使用率相对高一些，每年大概使用70~80%。学生人数<2万的高校，只有最简单的校医务室，设备简单落后，主要是常见药品费用的支出，多数情况依靠转诊，但转诊的医疗费报销比例低，门诊包干费用使用率低，每年大概使用50~60%左右。

因此中小型高校每年拨付的门诊包干费用都有20%~40%的结余，十多年来累积了大量的资金，不能使其充分发挥作用。

四、究其原因，中小型高校造成包干经费大量结余主要是：

1.各高校重视程度不够。各高校只求顺利完成学生的参保任务，对门诊包干经费的统筹使用，各高校各自为政，凭各学校内部制定的学生医保管理文件自行管理。一些学校为避免门诊包干经费超支使用，制定较为严格的医保管理条例，使参保学生就医医疗费的报销比例较低，包干统筹经费大量结余，不能更好的体现“包干”模式的优势。如何尽最优化的使用门诊包干经费，最大化提高学生医保待遇享受，如何建立奖惩激励机制实现工作的创新等基本无人考虑。

    2.高校医疗机构设备落后、服务质量极待提高。中小型高校，只有校门诊部或校医务室，医务人员少，医疗服务水平有限。医疗设备简陋落后，就医环境差，诊疗项目有限，能开展的医疗项目少，治疗少，多数只是看一些头痛脑热、皮外伤等，基本治疗例如静脉输液、外伤清创缝合等都不能开展，辅助检查检验项目更是没有，能处理的病种非常少，主要是药品费用的支出，而药品品种单一、效果不佳。近些年来高校办学规模不断扩大、学生人数持续增加，而学校对附设医疗机构的并不重视、投入的经费有限，校内医疗机构没有相应的改变，使学校医疗机构无法更好的开展医疗工作，医疗水平难以满足广大学生需要，致使大学生对学校医疗机构的总体满意度比较低。

3.学生报销麻烦，报销难，报销程序繁索是学生反映最突出的问题，也是包干模式最主要的矛盾。

中小型高校的校内医疗机构规模小、诊疗水平有限，稍复杂的病情就必须转诊到校外的大医院检查和治疗，势必产生大量的转诊，所产生的医疗费用，不能即时结算，学生需先行垫付相关费用，加重学生负担。回校后报销的比例较低，报销程序繁琐，往往要跑很多次才能完成这些程序，能够报销的药品品种范围窄，很多检查的费用不在报销范围内，一些基本治疗费用也不能报销，需要层层审批，历时较长。医保报销流程繁琐费时,学生容易产生厌烦情绪，时间拖拉太长,容易让学生对大学生医保制度产生一些不信任感以及对报销的过程产生厌烦情绪, 从而就选择放弃报销,长此以往,医疗保险统筹基金越积越多,一般医疗保险基金结余率不应超过１５％,剩余过多则很有可能发生道德风险,同时也使得大学生医保制度失去了其最初的目的[1]。

    根据徐芳燕的研究可以看出，参保费用、报销比例、购药折扣、病愈时间长短、医生服务态度、医疗设备和技术与看病效果的满意度较低但重要性较高；医疗机构的工作效率满意度较低，重要性也较低；转诊手续、报销流程、报销范围和购药便利性的满意度较低但其重要性较高。说明医院的客观医疗条件对于患者感知治疗效果有至关重要的影响。大学生倾向于以医疗保险制度是否简便易行来衡量医保的合理性[2]。

    因此，提高校医疗机构的医疗水平和医疗设备，加大对校内医疗机构的经费投入，改善现有的医疗条件是必须解决的问题。大学生对繁杂的报销流程的满意度最低，简化报销程序势在必行，学生就医时只需支付个人承担部分即可，免去先自主垫付后报销的繁琐程序。相应设定大学生个人支付医疗费用的最高限额，将个人承担的医疗费用控制在可承受的范围内，而超过最高限额的医疗费用则可由医保基金提供帮助。如何尽最优化的使用门诊包干经费，最大化提高学生医保待遇享受，建立健全的奖惩激励机制，实现工作的创新等，是现在需要解决的问题。

五、建议：

1.医保局统一规划，加强管理，指导各高校根据学校的实际情况制定完善的医保管理条例。各高校应提高重视程度，针对门诊包干费的使用情况，重视管理，定期及时修改医保管理条例，对结余较多或不够的学校，相应调整学生普通门诊费用报销标准及报销比例，争取做到科学使用，合理规划，按照“收支平衡、略有结余”的原则，做好门诊限额管理专项资金的管理工作，提高参保学生的普通门诊就医待遇。高校应加强对学校医疗机构的重视、提高学校医务人员的地位、加强学校医疗机构的建设、改善医疗环境，增加必要投入，加强质量管理和业务培训，提高服务水平。真正将大学生基本医疗保险的宣传教育及其他各项工作落到实处，让大学生能真正从基本医疗保险中获益，提高大学生的基本医疗保险满意度

2.改革高校医疗机构，随着市场经济的发展和教育改革的深化，传统模式的高校医院已经不能适应客观需要，必须对高校医疗机构进行改革，转变校属医疗机构职能。规模小的校医室、校门诊部，无校医院的高校，与其投入大量资金精力雇佣高水平医师，购入先进设备改善校医院，不如对校医院进行整改，改变校医院职能[3]。可以尝试与校外医疗机构合作，就近选择具备一定医疗条件的一级医院作为定点医院。签订医疗协议，一级定点医院主要承担参保学生相应的基本医疗保障责任，以门诊治疗为主，也就是学生的基本医疗。学校给定点医院提供本校参保学生的信息资料，学生在医院就医时使用校园卡或学校发放的参保证明，医院凭证给予学生按医保就诊并按医保结算；并与居民医保区别，学生的报销比例给予倾斜。医院按月汇总学生就诊记录，交学校财务部门，据此作为普通门诊专项资金支出的依据。另外，建立严格的转诊制度，对在一级医院处理不了的疑难杂症，可转诊到技术水平高的三级医院进行治疗，学校也可与附近三级医院签订协议，并录入学生信息，学生转诊到这些三级医院就医时，可按医保即时结算，方便学生在附近医院就医。一定程度上的简化报销手续，使大学生医疗保险运用的简单化。这样就可大大降低学生零星报销的几率。

高校附属医疗机构改变职能，把工作重点放在疾病预防及日常保健上，主要负责学生传染病的预防、保健、健康管理、学生参加医保工作和门诊医疗基金的管理，以及一些零星报销等工作。

3.开发学生门诊就医转诊的报销软件，提高学生转诊就医报销效率和报销管理效率，建立一个本校学生的医保数据信息平台，优化参保学生外出就诊的报销管理系统，网络报销平台具有足不出户也可报销的便利，使学生能在网上申请，网上报销，简化报销流程。相应提高一些患慢性病、特殊疾病学生的报销额度，对于一些需要长期吃药、长期门诊就医检查的、比如心理疾病、免疫缺陷、慢性病等疾病的学生，提高他们的报销比例及报销额度，确实减轻患病学生的经济负担。

大学生医疗保险在实施过程中会出现许多问题，解决这些问题不是一朝一夕就能完成的，要在实践中不断改进优化。大学生医疗保险是体现社会公平．维护社会稳定的重要保障。我们必须在制度的推行过程中，认真收集反馈意见，积极推行大学生医疗保险实施过程中的好的经验，将解决看病难、看病贵的口号落实到实处，让大学生能从中得到实惠．真正将大学生基本医疗保险的宣传教育及其他各项工作落到实处，让大学生能真正从基本医疗保险中获益，提高大学生的基本医疗保险满意度。

参考文献：

[1]张帅 靳海红 李朝晖，南京市大学生医疗保险制度的执行现状与对策，[J].现代商贸工业，2019，22：56-57.

[2]徐芳燕，大学生医疗保险满意度及其影响因素研究 ———以广州大学城高校大学生调查为例 [J].广东外语外贸大学学报，2018，29（4）：73-81.

[3]解燕姣，大学生新医疗保险运行中出现的问题与对策——以蚌埠市大学城高校为例 [J].经贸实践，2017，12，68-70.