关于肝硬化腹水的分析总结

陈慧

四川省眉山市  仁寿县中医医院 620500

摘要：腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者初次诊断后，10年内腹水发生率超过50%，腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全。并发腹水的患者，其3年生存率不足50%。难治性腹水1年病死率超过50%。所以，腹水的处理是肝硬化治疗的重要方面。本文从肝硬化腹水的病理生理、肝硬化腹水的性质、肝硬化腹水的治疗三个方面来阐述肝硬化腹水。

关键词：肝硬化 腹水 病理生理 性质 治疗

正文：肝硬化腹水的形成是腹腔局部因素和全身因素综合作用的结果肝硬化腹水形成的病理生理学机制仍未完全明确。主要有以下几种学说:1.充盈不足学说：该学说认为门脉压力增力加和低蛋白血症是腹水形成的始动因素。导致内脏微循环破坏，血管内液体及肝淋巴液漏人腹腔，导致血管内充盈不足，继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，诱发钠水储留，进一步加重腹水形成。2.泛溢学说：该学说认为钠水储留为始动因素。此外，肝内低压性感受器被激活及肝-肾反射加重钠水储留从而导致动脉过度充盈。血容量增加并溢漏人腹腔，形成腹水。3.周围动脉扩张学说：包含了上述两种学说。该学说认为肝硬化腹水的形成既有动脉血管充盈不足，也存在门静脉系统过度充盈。在肝硬化门脉高压形成后，体内一氧化氮等血管活性物质增加，诱发内脏动脉扩张，导致动脉充盈不足，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统及抗利尿激素，引起钠水储留。4.腹水形成前相学说：是近年来在周围动脉扩张学说基础上建立的腹水形成新学说。该学说认为肝硬化、门脉高压所引起的内脏动脉扩张是腹水形成的原因。内脏动脉扩张后，一方面直接影响内脏微循环，促进微循环毛细血管压和滤过系数增加，导致内脏淋巴液形成和回流增多；另一方面内脏动脉扩张、充盈不足则通过神经、体液因素诱导体内钠水储留，最终导致腹水形成。

肝硬化腹水大多隐匿出现，也可突然发生。其外观大多呈淡黄色透明样液体，浑浊提示腹水感染或其他合并症，0.5%-1.3%的肝硬化腹水可呈乳糜样。传统观点认为，肝硬化腹水为漏出液。经限钠和利尿剂治疗无效的腹水，或经大量腹穿放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发，4周内腹水快速回聚者为难治性腹水。无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染为自发性细菌性腹膜炎，是肝硬化腹水患者常见的并发症，其会降低肝硬化腹水病人的利尿效果。所以，原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查，以明确腹水的性质。

肝硬化腹水治疗应采取综合措施，包括以卧床休息、限钠、利尿为主的一线治疗，治疗性穿刺放腹水等二线治疗，以及腹水回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS              ）、腹腔-颈静脉引流和肝移植等三线治疗。

直立体位能促进肝硬化腹水患者体内钠水储留并损害肾脏灌注和钠的排泄，因此，卧床休息可能有利于腹水的治疗。有少数研究也表明，卧床休息亦可改善患者对利尿剂的反应。

由于钠水储留在肝硬化腹水形成中起重要作用，限制钠摄人是腹水治疗的重要措施。但有研究表明，过度限钠并不可取。当饮食盐限于22mmol/d时，尽管缩短了腹水控制的时间，但利尿剂诱发的肾功能损害和低钠血症的发生率却明显增加。目前主张适当限钠(88mmol/d或2000mg/d)并配合利尿剂治疗。除非患者出现严重的稀释性低钠血症或血清钠低于120mmol/I，否则无需限制水的摄人。

利尿剂治疗是肝硬化腹水处理的重要方法。螺内酷仍是肝硬化腹水初次治疗的首选药物，首次剂量可一次性给予螺内醋100-200mg/d，其促进尿钠排泄的作用优于吠塞米，对严重钠水储留患者，剂量可增至400nlg/d，75%的患者可产生较好的治疗效果，但长期使用易造成高钾血症和高氯性酸中毒。吠塞米也是腹水治疗的常用药物，通常可口服20-40mg/d，大量可增至160mg/d，但由于其可导致肾小球滤过率下降、低钾血症等不良反应，单独口服吠塞米疗效并不理想。推荐的利尿方案是初始剂量为螺内酯100mg、吠塞米40mg联合使用，1次/d给药，根据尿量、尿钠和体重变化，可每隔3-5天按100:40调整药物剂量，最大剂量可调整至螺内醋400mg、吠塞米160nlg。由于静脉给予吠塞米可能导致肾小球滤过率下降，故并不提倡静脉使用。利尿治疗中，水肿的患者每日体重减轻不应超过0.5kg，同时监测电解质和肾功能变化，如尿钠/尿钾比值<1且体重减轻不明显、血清肌醉>18μmol/L、血清钠<120mmol>以及出现肝性脑病则应暂停利尿剂治疗，重新评估病情后考虑二线治疗。

治疗性穿刺放腹水是安全、有效的腹水治疗二线方法。对药物治疗反应差及顽固性腹水，该方法可作为首选治疗方案。一次性穿刺放腹水5L/d(同时辅以放1L腹水输注8-10g白蛋白)可有效控制腹水。根据5

个随机对照研究表明，治疗性穿刺放腹水在消除腹水、减少并发症和缩短住院时间等方面明显优于单独使用利尿剂治疗。

腹水超滤或浓缩后回输也是肝硬化腹水治疗的一种方法。可减少大量放腹水后白蛋白的用量，减轻营养不良症状。但需要特殊仪器设备，费用高，且易诱发出血、栓塞、感染甚至败血症。因此，目前在临床上已很少应用。

TIPS是一种门体循环分流术，可有效降低门静脉压力、促进尿钠排泄、改善肾功能、促进腹水回收，有效改善患者病情。研究还表明，TIPS可增加心输出量、改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性，故TIPS术后可继续应用利尿剂。其主要缺陷在于支架技术的局限和中、重度肝性脑病发生率的增加。很多学者比较了TIPS和大量放腹水对难治性腹水的疗效，结果差异较大。总的来说，相对于大量放腹水治疗，TIPS能更有效地控制腹水，但其肝性脑病发生率较大量放腹水治疗组显著增高。

腹腔-颈静脉引流可降低利尿剂用量、减少住院次数、缩短住院时间。但易出现引流管阻塞、静脉血栓、感染、诱发出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肺水肿等并发症。故目前仅适用于无法行反复治疗性穿刺放腹水、TIPS及肝移植的患者。

所有肝硬化腹水患者均可考虑肝移植治疗，尤其是出现难治性腹水、伴有低钠血症、肝脏明显缩小、食管胃底静脉曲张破裂出血的患者应优先考虑肝移植。

综上所述，肝硬化腹水的处理较为复杂，需要对患者进行细致的诊断和鉴别诊断，同时对腹水的性状、生化指标、细胞学及细菌培养等及时进行检测后才能制定出完善的治疗方案。此外，应该把肝硬化腹水治疗视为一个动态过程，治疗方案和药物使用应随着患者不同指标的变化而改变。同时应加快新药的研制，进一步开展新技术和新疗法的研究，细化不同治疗方案的人选标准和治疗原则，这些都将有利于肝硬化腹水的治疗，提高患者的生存率和生活质量。

参考文献：【1】曾欣.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志,2018,6(8):155

【2】林勇.肠屏障功能障碍的基础与临床[J].自发性细菌性腹膜炎,2019,10(10):431

【3】钱家鸣.肝硬化的诊断与治疗[M].消化内科学,2018