以“胸闷、胸痛、心包积液、血脂异常”为症的甲状腺功能减退一例

尹兆恒,李明伟,杨兴彪,李智勇

（中国人民解放军联勤保障部队第926医院，云南 开远 661699）

摘要：甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。甲减可累及身体多个系统，对于心血管方面的影响表现为早期会出现心动过缓，后期可能出现心脏扩大、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包积液、心力衰竭等，心包积液常见于严重甲减的患者[1]，本文报告以“胸闷、胸痛、心包积液、血脂异常”为症的甲状腺功能减退的一例病例。 

关键词：甲状腺；减退；病例； 

1.病例资料

1.1资料来源

患者,女,48岁,因近2年来无明显诱因出现胸闷、胸痛，加重半月,于2021年7月20日入院。患者诉2年来无明显诱因出现胸闷、胸痛，自诉发作无规律，常于静息时发作，快步行走及爬坡上楼等活动偶有出现，疼痛部位为心前区一掌大小，性质不剧，无肩背部放射，自诉约1小时左右可缓解，每周发作约1～2次，无黑矇、晕厥、视物旋转，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状，未系统治疗。半月前，患者上述症状加重，胸闷、胸痛频率增加，每日发作2～3次，部位同前，性质较前加剧，发作时感心悸，现为进一步诊治入院。

入院查体：T：36.5℃，P：70次/分，BP：126/80，一般情况可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

1.2治疗过程

入院第一天考虑心绞痛给予阿司匹林肠溶片抗血小板，阿托伐他汀钙片稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片改善症状，泮托拉唑钠肠溶片等治疗；入院第二天完善心脏彩超提示：左室舒张功能不全1级，少-中量心包积液；血脂检查提示：总胆固醇7.23mmol/L，甘油三酯2.35mmol/L，低密度脂蛋白4.46mmol/L，血常规、尿常规、腹部超声等无异常。患者心脏彩超提示少-中量心包积液，给予完善甲功及抗核抗体；入院第三天甲功提示甲减：促甲状腺激素69.77miu/L、甲状腺激素＜5.40nmol/L、三碘甲状腺原氨酸＜0.300nmol/L、血清游离甲状腺素＜0.500nmol/L、游离三碘甲状腺素＜0.400nmol/L，抗核抗体阳性；入院第四天考虑患者症状可能是心包积液引起，给予口服左甲状腺素钠片25ug/日，早餐半小时服药；入院第五至六天，患者胸闷、胸痛的频次较前减少，疼痛程度较前减轻，无心悸。入院第七天给予患者出院，嘱患者1周后无不适左甲状腺素钠片加量至50ug/日，治疗1月后复查甲功、B超。

2.分析

2.1鉴别诊断

甲状腺功能减退合并心包积液，是在甲状腺功能减退的基础上，出现黏液水肿、心包积液的并发症。临床诊治过程中，应注意与下列病因所致的心包积液进行鉴别。

2.1.1感染因素

各种细菌、真菌、病毒及部分寄生虫均可引起心包积液。这类因素的心包积液多为全身感染的表现，有发热、感染的症状与体征，炎性指标升高。本例患者体温、血常规及CRP均正常，故不支持该类疾病所致的心包积液。

2.2.2非感染因素

（1）风湿性疾病：如特发性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮等，临床表现多样，除发热、皮疹等共同表现外，尚可有不同脏器受累的表现。本患者无长期发热，无皮肤、关节及全身多脏器受累症状，故不支持风湿性疾病所致心包积液。

（2）肿瘤：心脏原发肿瘤或转移瘤可引起心包积液甚至心脏压塞。本患者无低热、消瘦、出血及肝脾增大等症状体征，血常规正常，心脏超声及腹部超声未见占位，同时甲状腺功能检查提示功能减低，故不支持肿瘤所致心包积液。

（3）其他：如多种遗传代谢病、尿毒症、放射病、心包切开术等也可引起心包积液。患者生长发育正常，无基础疾病，无放射线接触史，无心包切开史，且甲状腺功能异常，故不支持上述病因所致心包积液。

（4）特发性心包积液：本病以女性多见，发病年龄以更年期为多，多表现为气短、胸痛，甚至心脏压塞。诊断：①UCG显示存在大量的心包积液；②心包积液量基本稳定；③心包积液持续存在至少3个月以上；④已排除全身性疾病；⑤全面病因学检查为阴性。该患者检查甲状腺功能减退，不符合特发性心包积液的诊断。

2.2甲减为什么会引起胸闷、胸痛、心包积液、血脂异常？

甲状腺素减少，毛细血管通透性增加，黏多糖、黏蛋白等物质累积，使组织液渗出导致浆膜腔积液形成［2］。甲减时机体基础代谢率降低,心脏血供减少,机体耗氧量下降,导致患者发生胸闷、气短等［3］。甲减影响血脂代谢,促进动脉硬化的发生发展，该患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均偏高。

2.3治疗

（1）治疗原则：本病以补充甲状腺素为主要治疗方向，无须特殊处理心包积液。积极治疗原发病，随病情好转，心包积液逐渐吸收。

（2）治疗方案：从25ug/天开始，逐渐增加左甲状腺素钠剂量，每3-7天增加25ug，直至达到目标治疗后4-8周监测血清TSH，治疗达标后，每6～12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率

[4]。

3.讨论

特发性心包炎、肿瘤、感染、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退等均可能导致心包积液，心包积液是甲状腺功能减退症累及患者心血管系统常见的表现，有心包积液的患者都应该排除甲减[5]。本患者在服用左甲状腺素钠后症状好转，在临床上不明原因胸痛、气短、心包积液的患者应进行甲状腺功能检查,及早得到正确诊治。

参考文献

[1]Chahine J, Ala CK, Gentry JL, et al. Pericardial diseases in patientswith hypothyroidism[J]. Heart, 2019,105(13):1027-1033.

[2]中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(2):14.

[3]李丹波, 周冬梅, 王秀梅,等. 临床实用内科学[M]. 第二军医大学出版社, 2010.

[4]中华医学会.甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(11):1022-1028.

[5]Adler Y, Charron P, Imazio M, et al.2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur Heart J, 2015,36(42):2921-2964.