急诊自体动静脉内瘘重建手术护理体会

陈燕真,颜建华,林巧莉,廖清

厦门医学院附属第二医院，福建厦门 361021

【摘要】目的 总结我科近年来对需急诊自体动静脉内瘘重建手术的终末期慢性肾脏病患者于重建期间的护理技巧及注意事项并分析相应的护理措施体会。方法 回顾性分析2017年6 月～2021 年6 月间本院收治的14例需急诊自体动静脉内瘘患者临床资料，总结围手术期间施行的护理经验。结果 14例接受急诊手术的终末期肾病的透析患者在施行有效的护理及心理疏导，均安全顺利地完成了急诊手术，经急诊手术后患者内瘘得以重建，并随后顺利进行血液透析治疗。围手术期间的精细护理切实保碍了患者的安全及手术的顺利进行。结论 精细、有效的围手术期的护理及及时心理疏导干预，对接受急诊自体动静脉内瘘重建手术的患者的安全及对手术顺利进行有较高的临床应用价值，并提高了患者满意度。

【关键词】急诊；动静脉内瘘；血液透析；护理；精细；

血液透析是多数终末期肾病（ESRD）患者的替代治疗方式之一。人工自体动静脉内瘘( arterio venous fistula, AVF)是当前临床上较理想的血管通路选择，被视为透析患者的生命线[1]。即便最新的KDOQI指南将“内瘘优先”修改为“患者优先”[2],亦是突显了自体动静脉内瘘的理想通路地位。随着透析患者的透析年龄不断延长，内瘘血管长期反复穿刺压迫，另外高龄、糖尿病及合并外周血管病变的患者日渐增多，临床上自体动静脉内瘘常发生各种并发症致使内瘘失功影响透析顺利进行，对患者生命造成严重威胁[3]。故而患者面临着急诊内瘘重建的迫切需求，对于内瘘重建，主要有开放手术治疗,原自体动静脉内瘘的再造、经皮腔内血管成形术、数字减影血管造影下球囊扩张术等[4],各有利弊优劣。当前以患者为中心，为患者提供优质的服务离不开医生、护理、患者三者的互动配合。医生的主要精力在于患者的治疗上，而对于患者的身心需求、围手术期护理也是重要一环。患者接受急诊围手术期间心理生理建设，能更好地术前术中配合。本研究通过介绍我科2017年6月～2021年6月间对本院收治的接受急诊自体动静脉内瘘重建手术所采取护理临床资料，突显实施有效的护理措施的重要性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

  2017 年6 月～2021 年6 月间在本院收治的自体内瘘血栓形成的肾衰竭维持性血液透析患者14例。自体动静脉内瘘术式均为标准瘘, 其中男性患者8例，女性患者6例。年龄24~69岁，慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，狼疮性肾炎3例。透析时间为1～9年。患者大多于门诊透析治疗时发现或透析后家中发现内瘘闭塞，经查体及超声检查见内瘘不同程度狭窄及血栓形成[5]，发现失功时间为2～36小时。分析内瘘失功原因：原有内瘘有不同狭窄I、II型狭窄，诱因分别为透析治疗后压迫时间过长、透析间期水分增加多透析中过量超滤、血色素上升较快、及诱因不明等。

对如上需急诊手术的患者所采取的处理措施及护理干预均在所有患者及家属知情同意的基础上开展。

1.2  方法（围手术期的护理）

1.2.1 护理团队建设

为更好地为患者提供优质服务，我科于2010年起即建立血管通路小组，由医生、护理、技师等为成员。以护理人员为沟通点，承担起医师与患者之间的桥梁，并分担医师的监测、健康教育、评估等工作。良好的护理团队是必要的一环，是实施精细化护理的重要依托。为此我们科室设立通路精细化护理小组，以主管护师资质人员领衔小组组长，并2              ~3个主管护士为组员，通过多次组织护理人员深入学习慢性肾衰竭疾病及血液透析通路相关知识，并深入学习相关的精细化护理理念，提高服务意识。针对终末期肾病维持透析患者的特点，深化整体护理内涵，制定精细化护理服务的具体要求。使患者整个治疗及康复更完整、更仔细，充分体现了以人为本的人性化、个性化的护理理念[6]。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1 心理建设：

ESRD本身疾病即给维持性血液透析患者带来了身体、心理和经济上的不良影响。焦虑、恐惧及抑郁是大多数患者普遍存在的心理反应［7］，在内瘘发生失功后，多数患者情绪低落伴随着紧张、焦躁，更有甚者对治疗失去信心，乃至对后续的治疗方案不能理解配合，甚至排斥，故在接待患者时，应充分知悉患者既往病情，以根据每例患者的特点给予针对性的心理疏导，勿忽略患者及家属面临的实实在在的情绪反应，在“总是安慰”这点上照顾患者的反应，保持耐心及同理心予以提供适当的帮助。协同医生向患者及家属宣传内瘘重建的方式及大致操作，开通内瘘的“时效性”、必要性，另告知在可能的治疗不满意后的备用选择方案，安抚其不安的心理反应，使其正确的认识疾病并树立起接受治疗的信心，使患者以积极的心态配合治疗。

1.2.2.2 患者准备：

遵医嘱常规需进行术前的血液标本采集（如血常规、生化、出凝血功能、术前常规）及心电图、内瘘血管超声等检查。尤其注意维持透析患者的病理生理特点，特别是多数患者常于透析来院上机前发现的内瘘失功，机体容量负荷、钾负荷即达到“峰值”，这两者均不利于即将接受的急诊手术。此时护理人员对患者的容量管理必要到位，如若患者一般情况尚可，无明显活动后气促等不适，密切监测其血压，此时建议患者不宜过多地摄取水分，另根据其血压情况，遵医嘱给予相应的降压药物。再者严控患者至下次透析前含钾食物的摄取，根据其血钾程度及心电图情况，遵医嘱给予对症处理，更好地让患者安全渡过急诊手术至下次透析。再，做好与相关辅助科室的沟通，例如超声科、手术室、透析室的沟通，让患者自入院时全程无“障碍”地进入手术室。做好文书记录，协助医师签署手术知情同意书，协助患者手术服的更换及做好手术侧肢体的清洁备皮等，做好术侧肢体的标记。

1.2.2.3 术中护理：

一般自体动静脉内瘘重建手术采取局部麻醉，患者治疗全程可听可看，治疗是否顺利及能否取得理想疗效，患者全程尽悉，并可即时出现相应的情绪反应。如此医护理人员更应对患者备加关注，做好心理疏导情绪管理。利用交谈分散患者注意力，并可倾听患者的表述、关注点，同时密切观察患者的表情、生命征，适时适当作出相应反应，消除患者紧张情绪,调动患者积极心态。

术毕即刻护理要点：手术结束后协助医师对手术切口或穿刺口的有效包扎，以不渗血又可触及内瘘震颤为准。如若患者有留鞘管备行透析，向患者及家属告知术侧肢体制动及鞘管保护的事项，并送患者前往血液透析室，与血透室护理人员做好交接，遵医嘱行相应的透析治疗。

1.2.2.4 术后护理：

内瘘重建后，患者取平卧位，可将术侧肢体适当抬高，以减轻肢体肿胀，继续注意患者生命体征的观察，遵医嘱测血压、脉搏、呼吸，并观察术区部位有无渗血、皮下出血、肢体血肿等。询问患者有无术侧肢体疼痛，有无呼吸困难、头痛、肢体活动障碍等。

1.2.2.5 健康教育：

做好内瘘日常维持的宣传教育工作。通过讲座、图文解析、实时案例等手段，面对面或用PPT展示或书面图文并茂、动画、多媒体等多种方法进行置管的健康宣传教育。通过对答或启发性提问让患者及患者家属知晓血管通路的意义及注意事项。(1)告知患者注意每日监测内瘘通畅情况，且注意时时监测之。一旦发现内瘘震颤减弱或消失，发现内瘘处疼痛，尽早与医护人员联系（微信、电话等）并立即到医院就诊。(2)内瘘侧肢体减少负重，宜穿宽松的衣服，睡眠时避免内瘘侧肢体作枕。以免人为造成内瘘侧肢体血液循环受阻致使内瘘血栓阻塞。(3) 内瘘侧肢体尽可能减少不必要的临床操作，避免长时间的测血压，禁止在该瘘侧的抽血、非透析用的穿刺、输液（特别是高渗液体）。(4)透析次日可用热毛巾敷内瘘侧上肢20~ 30 min, 每天2~3次,以扩张血管促进内瘘侧血液循环，并可应用多磺酸粘多糖乳膏涂穿刺点及内瘘口,达到软化穿刺点, 促进渗血的吸收，以延长内瘘使用寿命。(5)做好定期监测血管通路工作，每次透析治疗时护理人员的监测，并定期血管通路医师物理、超声等监测，及时处理通路存在的问题，更好地延长通路寿命。

2 结果

通过施行有效的护理及心理疏导，14例接受急诊手术的终末期肾病的透析患者均安全顺利地完成了急诊手术，经急诊手术后患者内瘘得以重建，并随后顺利启用再建后血管通路，顺利进行血液透析治疗。围手术期间的精细护理切实保碍了患者的安全及手术的顺利进行。

3 讨论

对于终末期慢性肾衰竭患者，血液透析治疗仍是当前有效的肾脏替代治疗方式之一，透析患者有着通畅的血管通路是顺利进行血液透析的先决条件，人工自体动静脉内瘘( arterio venou's fistula, AVF)是当前临床上最广泛采用的较理想的血管通路选择，2006年美国DOQI指南亦建议自体动静脉瘘是首选的血管通路 [8],是透析患者的“生命线”。而临床上自体动静脉内瘘常发生各种并发症致使内瘘失功不能使用 [9~12]，临床上自体动静脉内瘘失功常常于门诊维持透析治疗时发现或于透析后家中发现内瘘闭塞，使患者透析不能顺利进行，并对患者生命造成严重威胁[3]。故而患者常需行急诊手术以重建透析通路。我科护理小组通过对近期14例接受急诊手术的透析患者施行有效的围手术期精细护理及心理疏导，协助医师处理围手术期患者各种问题，均使患者安全顺利地完成了急诊手术，经急诊手术后患者内瘘得以重建，并随后顺利进行血液透析治疗。延长了自体动静脉内瘘使用寿命，同时对患者加强宣传教育，提高患者的自我保护意识和护理能力。提高了患者就医满意度。由此达到更和谐的医患关系。

参考文献

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[2] KDOQI CLNICAL PRACTICE GUIDELINE FOR VASCULAR ACCESS:2019 UPDATE.

[3]Rajan DK,Ebner A,Desai SB,et al. Percutaneous creation of an arteriovenous fistula for hemodialysis access [J]. J Vasc Intervradiol,2015,26(4):484-490.

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[12]Brahmbhatt A,Remuzzi A,Franzoni M,et al．The molecular mechanismsof hemodialysis vascular access failure[J].Kidney Int,2016,89(2):303-316．

陈燕真，1984.06.08，女，福建厦门，汉，本科，主管护师，厦门医学院附属第二医院（厦门市集美区盛光路566号