腔镜乳腺癌外科在我国的发展现状及应用前景

郑立影

黑龙江省哈尔滨市南岗区哈平路150号; 邮编：150000

摘要：乳腺癌是我国妇女恶性肿瘤中最常见的疾病之一，近年来发病率呈逐年增高趋势，而且越来越年轻化。传统的乳腺癌根治术已经不能满足女性对健康和美丽的要求，而近年来，腹腔镜技术的发展也越来越成熟，微创、美观、恢复快、并发症少，是一种非常重要的技术。腔镜手术治疗乳腺癌是一种很有前途的手术方法，值得广大外科医生借鉴。本文主要介绍了腹腔镜下乳腺癌手术治疗的进展和临床应用前景。

关键词：腔镜乳腺癌；发展现状；应用前景

前言

随着微创技术的日益发达,腹腔镜术在乳腺癌外科中的运用也日益普遍,其具有切口面积小,伤口小,瘢痕隐蔽,术后康复时间短,局部形状美等优势。内窥镜是于一九九二年首次被德国Kompatscher教授用于乳腺切除后的乳腺挛缩;在一九九八年,曾有研究者提议,可通过在腹腔镜下的腋下切缝,或者通过充气过程的方法来保持外科医学的操作空间,以实现摘除乳腺癌患者胸部的目的。腔镜乳房外科医学时,应该针对患者的具体情况,合理选用适当的术式,并留出充分的操作空间，既可使手术完全切除，又可使手术更简单、更安全、更有利于病人的康复。总之，乳腺腔镜是一种新兴的乳腺外科技术，在过去的数十年里，学术界已经确立了一套科学的乳腺腔镜手术适应症，并解决了安全性和技术上的问题，从而充分发挥了乳腺外科的微创优势，甚至可以在腹腔镜下进行乳腺癌的根治和整形重建。

1乳腺癌腹腔镜下脂肪消融的临床应用

乳房是一种实体器官，没有天然的空腔可以进行手术，因此，腔镜手术的首要问题是如何建立内腔，目前最常见的是牵拉和CO2充气。2008年，我国学者制定了一套内窥镜技术在乳腺疾病诊断中的应用规范；在手术之前，先将体内的脂肪溶化，然后在乳房和腋下注射溶脂剂，等溶脂液溶化后，用负压进行抽吸术，并用腹腔镜进行腋下淋巴结的清除。腹腔镜下胸长神经、胸背神经等重要解剖结构的鉴别，可以降低对该部位的损害，避免神经支配区的感觉、运动功能的损害。但是，溶脂术也存在着一定的争议，有些学者认为，由于是负压抽脂，会损伤皮肤、血管、神经甚至是脱落性淋巴结，导致疾病的恶化；负压抽脂，则会破坏肿瘤、淋巴结，导致肿瘤细胞的移植、血液循环，增加了手术后的复发风险。

2腔镜腋窝淋巴结清扫术

乳腺癌患者的转移原因大多为淋巴结转移,因此一般进行腋下淋巴结清除手术,而传统的腋下淋巴结清除手术则容易出现术后手感不良、活动力下降、患侧.或上肢的淋巴水肿等。但从一九九三年开始,为便于患者在早期进行腹腔镜淋巴结检查,经临床实践证明,经腹腔镜手术的腋下淋巴结切除术全部有效,而术后复发以及腹股沟淋巴结的数目亦较传统治疗方法无明显差异。和传统的切除术比较,这种手术切口面积更小,也更加隐蔽;并且,通过腹腔镜可以很清晰的看到腋下的解剖结构,从而能够更有效的清理腋下淋巴结,从而减轻了对内脏及其他重要脏器的损害,降低了术后并发症,从而提高了病人的康复。此外,口腔镜下乳癌根治术也是一个主要以腋下淋巴结为治疗目的的外科手术,利用剪断手术中的淋巴管道,从而可以提高病人的远期预后。

首先转移的是前哨淋巴，研究表明对前哨淋巴结进行染色，能有效地提高其清除率，因此， SLNB检测对早期乳腺癌的诊断具有重要意义。孙爱军等，近年来，随着内镜技术的发展，前哨淋巴结活检术（MSLNB）的研究日益增多。本文认为，将亚甲蓝与放射性核素结合用于 MSLNB、 SLNB，两者的检测结果没有显著差别，说明将亚甲蓝与放射性核素联合检测能提高检测的准确性。张月等采用 MSLNB及腋下淋巴结切除术治疗80例，并与其进行病理对照，以评价两者间的关系。张毅，王等17-181的研究表明， MSLNB和 SLNB在临床上的作用相同，但在外观上优于 SLNB，所以建议 MSLNB作为常规的乳腺癌筛查方法。

3腔镜下乳腺癌的保乳

目前乳腺外科正向着乳房保乳的方向发展。在早期的腹腔镜下,先通过腋下小切缝将乳腺组织从背部分离,然后再通过乳晕切割周围皮肤,最后再将肿瘤组织扩大并摘除。该术式切缝距病灶较远,切缝面积较小,且切缝隐蔽,最关键的目标是摘除肿块,以确定切缘为阴性肿瘤,从而保存了更多的正常组织。Ozaki等在七十三例早期原发性乳腺癌患者中选择了七十三例,并与九十例常规保留乳术比较,试验结果表明,口腔镜下保护乳腺的持续时间较长,出血数亦基本相等,且术后无局部复发现象。近几年来,通过使用超声波、染色等定位术,可以在全腔镜下对早期乳腺癌进行精确的切除，既保证了手术的安全，又保证了术后的外观。同时，在腔镜下，通过设置气腔等措施，可以减少肿瘤的挤压和远距离的转移。

4腔内重建乳腺癌消除的应用前景

胸部重塑能够使胸部形状有所改变,还能减少乳癌切除术后的外形问题,缓解患者的身心困难,让患者更加有自信的走向正常人的社会人生。按照乳房重塑的期限,可将其分成I期和I期二类。医学资料研究表明,I期重建的术后效果、康复费用、心理健康、治疗消耗等方面。除了胸部明显下垂的患者，腹腔镜手术的指征和禁忌症基本一致。一些乳腺癌病人的肿瘤比较大，乳房比较小，如果做完保乳术，由于手术区域比较大，会对胸部的外观造成很大的影响，所以一般不能达到理想的效果；术后创面感染、切口愈合不良、术后创面感染、切口愈合不良等并发症较少，而且美观度较高。范林军等人的研究发现，经腔镜下皮下乳腺切除术后第一期乳房再造，其外观更加真实，外观更具美感，且在近期内无复发。同时，腹腔镜能更好的显示术野，更精确的操作，更少的创伤，更好的分离囊袋，没有显著的张力，减少了渗出，降低了切口的愈合，降低了假体的外露，增加了病人的满意度。

目前有许多自体组织已经实现了腹腔镜乳腺再造,其中又以脂肪组织居多,其血供充足,存活性极强,再造后的乳腺形状自然,手感逼真,是乳腺再造中的一个亮点。在二零零二年,就有研究者使用腹腔镜完成了人类第一次大网膜的采集;二零零六-二零一二年度,有一个研究成果表明,通过内窥镜提取带蒂的大网膜,然后实施乳房再造,既可确保术后伤口较小,又可达到更好的外观。而腹直肌皮瓣则是另一类,以腹直肌和皮下组织为基底的小皮瓣。Lai等对48名腹腔镜下乳腺切除术后立即进行腹腔镜下腹直肌皮瓣再造乳房的病人进行了追踪，结果显示，腹腔镜下腹直肌皮瓣再造乳房是一种安全、有效的手术方式，同时也降低了腹壁疤痕的发生率，使病人的外观更加美观，而且病人对此手术的满意度更高。而背阔肌皮瓣的优势是血管稳定，血供充足，大小合适。Serra-Renom等对23例经腹腔镜保乳的病人采用腋窝入路，采用 I期背阔肌皮瓣进行自体组织再造，手术切口小，隐蔽，外观良好，符合病人的美学需求。乳房大，下垂，需行乳房全切手术的病人，结合自体组织的转移，通常采用人工隆胸手术。

5结束语

虽然腔镜乳房手术在我国发展的比较晚，但是凭借腔镜技术的独特优势，加上多年来的专业技术人员的不懈努力，腔镜技术在近几年中逐渐获得了医生和病人的认可。与传统的开放式手术相比，腔镜手术具有安全性高、创伤小、功能好、美容性好、术后恢复快等优点，可以最大限度地满足病人的生理和心理需要。随着腔镜技术的发展，乳房外科技术的发展也越来越成熟，尤其是现在采用的是机器人技术，更是说明了乳房外科技术的发展。尽管腔镜乳腺癌的外科技术要求较高、学习时间较长、手术过程费时费力、经济效益不合理等因素制约着它的发展，本文提出腔镜乳腺癌的治疗方案.

参考文献

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作者简介：郑立影（1994—），女，汉族，硕士研究生，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科\从事肿瘤外科学的研究。通讯地址：黑龙江省哈尔滨市南岗区哈平路150号，邮编：150000