耐碳青霉烯类肠杆菌流行病学分析

权燚钊,1 ,马婧涵,2  ,张梅,2 ,尚峨2,王金霞2 ,杨玉婷,2通讯作者

1.晋州市人民医院, 河北 石家庄052260

2.北京东直门医院，北京100700

【摘要】目的探讨耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药性特点和临床分布情况，为临床合理使用抗生素治疗提供参考，为有效预防控制耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌在医院内的流行及传播提供依据。方法 按照操作规范对菌株进行分离培养，通过革兰染色和氧化酶实验对菌株进行初步筛查，再经过在 PHOENIX-100 微生物鉴定系统( 美国 BD 公司)进行菌种鉴定及药物敏感性试验。结果从2021年3月至2022年2月于北京中医药大学东直门医院共分离得到耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)199株，其中粘质沙雷菌(Serratia marcescens)15株，7.54%；肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)占125株，62.82%；聚团肠杆菌(Enterobacteragglomerans)13株，6.53%；大肠埃希菌(Escherichiacoli)23株，11.56%。标本类型主要以痰液(sputum)为主，共分离147株，占73.87%；其次是尿液(urine)标本，26株，占13.07%。科室分布中以呼吸科为主，占43.22%；其次为ICU，占27.64%。结论 医院内耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌分离率较高，菌株存在较严重的多重耐药性（MDR）。提示临床一定要根据药敏结果合理使用抗生素，增强院感意识，防止该类细菌在医院内的传播扩散。

【关键词】 耐碳青霉烯肠杆菌；耐药性；分布特点

Epidemiological analysis of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

【Abstract】 Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of carbapenem-resistant enterobacteriaceae and to provide reference for clinicians to rationally use antibiotics for the prevention , control of carbapenem-resistant enterobacteriaceae. The prevalence and spread within the hospital provide the basis.MethodsIn accordance with the operating specifications of the strains were isolated and cultured, the Gram stain and oxidase test preliminary screening of the strains, and then through thePHOENIX-100 Microbial Identification System for bacterial identification and drug susceptibility testing.ResultsTotally199 strains of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae from samples deceted in Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from March 2021 to February 2022 wereselected, of which 125 were Klebsiella pneumoniae, 62.82%; 23 were Escherichia coli, 11.56%; 13 strains of Bacillus coagulans, 6.53%; 15 strains of Serratia marcescens, 7.54%. The specimentypes were mainly sputum, with 147 strains were isolated, accounting for 73.87%; followed by urine specimens, 26 strains, accounting for 13.07%. The main distribution of the department was respiratory, accounting for 43.22%; followed by ICU, accounting for 27.64%.

Conclusion The isolates of carbapenem-resistant enterobacteriaceae from the hospital were highly isolated, and the strains had more severe Multiple Drug Resistance (MDR). It is suggested that the use of antibiotics should be rationally used according to the results of drug susceptibility, to enhance awareness of the sense of hospitality, and to prevent the spread of such bacteria in the hospital.

【keywords】Enterobacteriaceae resistant to carbapenem;drug resistant;distribution characteristics.

肠杆菌科细菌是一类革兰染色阴性的杆状菌，是院内感染最主要的条件致病菌之一。而碳青霉烯类抗菌药物则是对革兰阳性菌，革兰阴性菌以及厌氧菌都具有较强抗菌能力的一类药物，这类药物抗菌谱广，抗菌能力强，且对多数细菌的β-内酰胺酶有高度的稳定性[1-2]，这些特点使碳青霉烯类抗菌药物一直活跃在治疗院内细菌感染的第一线。

由于近年来抗生素的不合理使用，导致医院内耐碳青霉烯类肠杆菌的出现且数量迅速增长。CRE的出现严重危害了人类的健康，受到社会各界的广泛关注，给临床预防CRE感染的工作带来了严峻的挑战，提示临床医生不能再将碳青霉烯类抗生素药物作为治疗医院内CRE感染的最后一道防线。现本文将从北京中医药大学2021年3月至2022年2月分离鉴定出的CRE进行耐药实验和临床分布的特点进行分析。

1材料与方法

1.1 菌株来源 回顾性分析北京中医药大学2021年3月至2022年2月期间送检检验科的培养标本，如：痰液，尿液，血液等。筛选出非重复性的CRE菌株共计199株。

1.2 仪器与试剂 细菌菌株鉴定和药敏试验使用PHOENIX-100 微生物鉴定系统( 美国 BD 公司)以及与其相应的药敏板、试剂盒。

1.3方法 严格按照操作规范对菌株进行分离培养，通过对其进行革兰染色和氧化酶实验对菌株进行初筛，其后的菌株鉴定和药敏试验使用PHOENIX-100 微生物鉴定系统( 美国 BD 公司)。

1.4 统计分析 通过使用WHONET5.6软件进行分析。

1.5质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

2结果

2.1 CRE标本来源比例分析 于北京中医药大学2021年3月至2022年2月共筛查出CRE菌株199株，这些菌株均为非重复的菌株。其中检出标本类型主要为痰液147株以及尿液26株，分别占73.87%和13.07%。其次还有分泌物，血液等，详见表1。

表1   CRE标本来源比例（%）

标本类型	株数	比例
尿液(urine)	26	13.07
血液(blood)	7	3.52
分泌物(secretions)	6	3.02
痰液(sputum)	147	73.87
其他	13	6.53
合计	199	100

2.2 检出CRE菌株种类比例共检出199株CRE菌株，有10种菌株，包括产气肠杆菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌，弗氏柠檬酸杆菌，大肠埃希菌，粘质沙雷菌，阴沟肠杆菌等。其中主要以肺炎克雷伯菌为主共有125株占62.82%，详见表2。

表2. 检出CRE菌株种类比例（%）

病原菌	菌株数	比例
聚团肠杆菌(Enterobacter agglomerans)	13	6.53
粘质沙雷菌(Serratia marcescens)	15	7.54
产酸克雷伯菌(Acidogenic Klebsiella)	7	3.52
肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)	125	62.82
弗氏柠檬酸杆菌(Citrobacter freundii)	1	0.50
产气肠杆菌(Enterobacter aerogenes)	4	2.01
液化沙雷菌(Serratia liquefaciens)	5	2.51
普城沙雷菌(Serratia plymuthica)	3	1.51
大肠埃希菌(Escherichia coli)	23	11.56
阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)	2	1.00
中间肠杆菌(Enterobacteriaceae)	1	0.50
合计	199	100

2.3 CRE科室分布情况199株CRE主要分布于呼吸科86株占43.22%，ICU 55株占27.64%，见表3。

表3. CRE科室分布及所占比例（%）

科室	菌株数	所占比例
呼吸科	86	43.22
ICU	55	27.64
外科	13	6.53
肿瘤科	9	4.52
脑病科	9	4.52
针灸科	5	2.51
急诊科	4	2.01
肾病科	3	1.51
脾胃病科	3	1.51
肛肠科	3	1.51
血液病科	2	1.01
心血管病科	2	1.01
内分泌	2	1.01
康复科	2	1.01
肝病科	1	0.50
合计	199	100

2.4 CRE耐药情况 根据药敏结果显示，于本院分离的199株CRE中，对美罗培南和亚胺培南的敏感性都很低，其耐药率分别为99.00%和96.99%。耐药性最高的药物为氨苄西林，其耐药率甚至达到了100%，详见表4。

表4  199株CRE对抗菌药物的耐药情况

抗菌药物	Resistance		Intermediary		Sensitivity
	N	R %	N	I %	N	S %
亚胺培南	193	96.99	5	2.51	1	0.50
头孢他啶	182	91.46	4	2.02	13	6.52
美满霉素	21	10.55	22	11.06	156	78.19
环丙沙星	181	90.95	7	3.52	11	5.53
头孢西丁	193	96.99	1	0.50	5	2.51
阿米卡星	117	58.79	2	1.01	80	40.20
美罗培南	197	99.00	1	0.50	1	0.50
氯霉素	141	70.85	30	15.08	28	14.07
头孢曲松	196	98.49	1	0.50	2	1.01
氨苄西林/舒巴坦	192	96.48	6	3.02	1	0.50
头孢呋辛	196	98.49	1	0.50	2	1.01
复方新诺明	147	73.87	0	0	52	26.13
氨苄西林	197	100.00	0	0.00	0	0.00
庆大霉素	168	84.42	2	1.01	29	14.57
头孢吡肟	184	92.47	5	2.51	10	5.02
米诺环素	28	14.07	20	10.04	151	75.89
替卡西林/棒酸	184	92.46	6	3.02	9	4.52
头孢唑林	195	97.98	0	0.00	4	2.02
呋喃妥因	156	78.89	12	6.03	30	15.08
左氧氟沙星	179	89.90	4	2.02	16	8.08
头孢哌酮/舒巴坦	159	79.9	21	10.55	19	9.55

※ N为株数 R为耐药率 I为中介率 S为敏感率

3 讨论

本资料可见，从2021年3月至2022年2月于北京中医药大学共收集耐碳青霉烯肠杆菌199株，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，各占11.68%和62.94%，不同CRE的分离菌株主要源于痰液，尿液，血液等标本中，主要以痰液标本检出CRE最高占总数的75.12%，这提示本院主要以呼吸道感染为主。同时提示痰液标本的质量十分重要，与检测结果的准确性息息相关，标本的正确采集和及时送检才能保证检测结果的准确性。

    中国CHINET2005-2014年对细菌耐药性的监测结果显示，CRE中肺炎克雷伯菌占有极大的比例，而肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药性也有明显上升[3-4]。CRE可引起严重的呼吸道感染，尿道感染以及血液感染性疾病等，而且CRE的耐药基因可以通过质粒等方式实现跨菌种传播[5-6]，极可能是造成医院内CRE菌株数量增多的重要原因。目前发现的CRE耐药机制主要有以下原因：①CRE产生碳青霉烯酶可水解碳青霉烯类抗菌药物；②该菌的外膜孔蛋白产生改变缺失或降低，使抗菌药物不能进入细菌发挥抗菌效应，从而产生耐药性；③CRE的外排泵表达过高，将药物主动排出菌体，产生耐药性[7-8]。

在收集的所有CRE菌株科室分布情况中以呼吸科的分离株数最多约占42.64%，其次是ICU占26.9%。在分离出CRE菌株的患者中有86.3%的患者年龄大于60岁，这说明感染CRE的患者中高龄病人所占比例较高。该类病人一般患有严重的基础病，长时间卧床住院治疗，免疫力降低，并且长期使用广谱抗生素。且CRE在院内的流行很可能与呼吸科和ICU科室的一些医疗措施有很密切的关系，例如气管插管等具有侵袭性的操作。CRE主要是通过接触传播的，而无症状的住院患者和医务人员是CRE的重要储存库[9]，这就要求医务人员做好患者的隔离与防护工作，同时提高医院感染意识，时刻注意手卫生同时加强环境的消毒，从而切断传播途径，防止CRE在医院内的传播扩散。

药敏结果显示199株CRE里，对氨苄西林的敏感性最低，其耐药率为100%；其次敏感性较低的为亚胺培南和美罗培南，耐药率分别为96.99%和99.00%，提示临床需合理使用抗生素。对阿米卡星和米诺环素较敏感，其耐药性均在60%以下。仅对美满霉素敏感性最高，耐药率仅为10.55%。呈现出较为严重的多重耐药性（MDR），提示临床医生一定要根据药敏结果合理科学用药，避免无药可用的情况。

    有研究表明，通过对碳青霉烯类抗菌药物的给药方案进行优化，适量增加碳青霉烯类药物的剂量或适当的延长给药时间或联合其他抗菌药物（例如替加环素，多黏菌素，氨基糖苷类药物等）[2-10]都有利于CRE的治疗。

    综上所述，在北京中医药大学自2020年3月至2021年2月分离得到的CRE菌株多来自呼吸科，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，且多为呼吸道感染。其药敏结果总体呈现多重耐药的情况，仅对美满霉素，米诺环素和阿米卡星的耐药率较低，临床治疗时应注意联合用药，既要尝试新的药物，又要对已有药品进行重新评估和使用。医院应加强对各科室耐药菌株的监控，定期进行院感培养。医务人员要增强消毒意识，注意手卫生。临床医生应根据药敏结果合理用药注意各药物间的协同作用联合用药，以避免其在医院内的扩散和传播。

参考文献

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